Choroba hemoroidalna

Autor: Adam Dziki

 

Choroby proktologiczne to niezwykle częste dolegliwości. Jako przykład może służyć choroba guzków krwawniczych. Dolegliwości związane z hemoroidami dotyczą ponad 50% populacji po 50 rż. szczelina odbytu jest przyczyną od 6 do 15% wizyt w gabinetach proktologicznych.

Świąd odbytu to również często zgłaszana dolegliwość. Nacięcie ropnia okołoodbytniczego to jedna z częstszych operacji ostrodyżurowych. Z uwagi na rozpowszechnienie powyższych chorób wydaje się, że wiedza na ich temat wśród lekarzy jest rozpowszechniona.
Niestety, jest inaczej. Pokazały to badania Grucela i wsp. opublikowane w styczniowym numerze Diseases of Colon and Rectum. W badaniu udział wzięło 198 lekarzy – chirurgów i internistów. Mieli oni dopasować rozpoznanie do zdjęć typowych chorób proktologicznych
– ropnia, przetoki, szczeliny, wpadniętych hemoroidów, zakrzepu hemoroidów, kłykcin kończystych oraz wypadania odbytnicy. Odsetek prawidłowych rozpoznań wśród internistów wyniósł 53%, a w grupie chirurgów 70,4%. Wyniki te mówią same za siebie – nigdy
dość informacji na temat tak częstych chorób. Większość, choć nie wszystkie, z nich początkowo leczy się zachowawczo – często z pełnym powodzeniem! W moim krótkim wystąpieniu chciałbym przedstawić Państwu najistotniejsze informacje na temat najczęstszych
chorób proktologicznych.

Choroba hemoroidalna

50% populacji powyżej 50 roku życia odczuwa dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną. Należy pamiętać, że hemoroidy, czyli guzki krwawnicze to struktura anatomiczna, o strukturze jamistej z licznymi połączeniami tętniczo-żylnymi. Dzielimy je na hemoroidy
zewnętrzne: poniżej linii grzebieniastej oraz wewnętrzne: powyżej linii grzebieniastej. Kiedy te prawidłowe struktury anatomiczne sprawiają dolegliwości – kiedy mówimy o chorobie hemoroidalnej? Kiedy zakrzepną, wypadną, powiększą się i/lub wytworzy
się odczyn zapalny. Podział choroby hemoroidalnej ze względu na wielkość guzków krwawniczych:

1. Guzki krwawnicze występują jedynie w kanale odbytu
2. Hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz kanału odbytu podczas parcia i samoistnie cofają się
3. Hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz kanału odbytu podczas parcia i wymagają ręcznego odprowadzenia
4. Hemoroidy trwale wypadnięte, nieodprowadzalne.

Istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić przyczyny choroby hemoroidalnej. Jeśli mamy ich tak wiele, to z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że żadna z nich nie jest pełna. Istniej jednak kilka bezspornych czynników predysponujących do rozwoju
tej choroby:

Zaparcia i związane z nimi błędy żywieniowe – głównie dieta ubogoresztkowa. Powody to zaparcia. Stolec upośledza odpływ krwi żylnej z tkanki hemoroidalnej i powiększenie guzków krwawniczych.

Zwiotczenie tkanki mięśniowo-włóknistej stanowiącej podporę hemoroidów – zmiany związane z wiekiem.

Ciąża – mechaniczny ucisk powiększonej macicy utrudniający odpływ krwi żylnej oraz duża ilość receptorów estrogenowych na guzkach krwawniczych.

Guzki krwawnicze w nadciśnieniu wrotnym to rzadkość. Dużo częściej dochodzi do powiększenia splotów żylnych w obrębie błony podśluzowej dolnej i środkowej części odbytnicy.

Objawy choroby hemoroidalnej:

Podstawowym objawem jest bezbolesne krwawienie żywoczerwoną krwią podczas lub tuż po defekacji. Guzki krwawnicze wewnętrzne zwykle nie powodują typowych dolegliwości bólowych z uwagi na swoje położenie – powyżej linii grzebieniastej – co wiąże się z brakiem
unerwienia czuciowego. Wyjątkiem jest wypadnięcie hemoroidów poza kanał odbytu z ich zadzierzgnięciem – powoduje to odruchowy skurcz zwieraczy i dyskomfort. Przewlekłe wypadanie hemoroidów skutkuje trudnością w utrzymaniu higieny okolicy okołoodbytniczej
co prowadzi do miejscowego zapalenia skóry. Jego objawami są świąd i pieczenie. Z wyjątkiem zadzierzgnięcia, hemoroidy nie są przyczyną ostrego bólu. Zakrzep zewnętrznych guzków krwawniczych – poniżej linii grzebieniastej powoduje natomiast silne
dolegliwości bólowe.

Podsumowując – główny objaw to bezbolesne krwawienie, w przewlekłych wpadniętych hemoroidach – dodatkowo świąd i pieczenie. Ostry ból występuje rzadko, tylko gdy wiąże się z zadzierzgnięciem lub zakrzepem.

Diagnostyka:

Podstawą, jak w każdej chorobie proktologicznej, jest dokładne oglądanie okolicy odbytu oraz badanie per rectum! Dodatkowo anoskopia, najlepsze badanie endoskopowe dotyczące kanału odbytu. Z uwagi na inne możliwe przyczyny krwawienia, w zależności od
wywiadu należy wykonać rektoskopię, w przypadku wątpliwości – kolonoskopię.

Leczenie – leczymy tylko objawowe hemoroidy.

Leczenie zachowawcze. Od tego zaczynamy. Wg niektórych danych tylko 5% chorych wymaga leczenia operacyjnego. Dodatkowo operacja obciążona jest niewielkim, ale jednak istotnym ryzykiem ciężkich powikłań – uszkodzenia aparatu zwieraczowego oraz zwężenia
odbytu. Zaczynamy od wyeliminowania zaparć jako jednej z głównych przyczyn objawowej choroby hemoroidalnej – dieta bogatoresztkowa, duża ilość płynów w diecie. Dodatkowo leki miejscowe – przeciwbólowe, na bazie lignokainy, anestezyny; przeciwświądowe
i przeciwzapalne – steroidy, dwutlenek tytanu, maści na bazie cynku oraz doustne flawonoidy. Leczenie zachowawcze przynosi szczególnie dobry efekt w przypadku I i II st zaawansowania choroby. Pamiętajmy jednak, że nie można przepisać leku proktologicznego
na podstawie samego wywiadu! Koniecznie jest dokładne badanie proktologiczne celem potwierdzenia źródła dolegliwości oraz wykluczenia innych przyczyn krwawienia!

W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub gdy hemoroidy są w III i IV st zaawansowania klinicznego konieczne jest leczenie zabiegowe. W przypadku hemoroidów II stopnia dobrą metodą zabiegową jest zakładanie gumowych podwiązek – tzw. metoda
Barrona. Procedura ta, przeprowadzana ambulatoryjnie, jest prosta, niesie ze sobą znikome ryzyko powikłań. Niestety, w przypadkach bardziej zaawansowanych konieczne jest leczenie operacyjne. Wybór metody leczenia uzależniony jest od preferencji chirurga.
Osobiście preferujemy klasyczne metody operacyjne – Milligana Morgana i Fergusona. Ważne, aby kierować chorego do ośrodka posiadającego duże doświadczenie w leczeniu schorzeń proktologicznych – efekty leczenia są lepsze, a ryzyko powikłań znamiennie
mniejsze.

Zakrzep hemoroidów zewnętrznych – zwykle po 10-14 dniach dochodzi do samoistnego ustąpienia dolegliwości. Dlatego pacjentowi zgłaszającymi się po 5-7 dniach, u którego dolegliwości zmniejszają się można zalecić leczenie zachowawcze. W innych przypadkach
konieczne jest leczenie chirurgiczne – wycięcie zakrzepniętego guzka krwawniczego.

Choroba hemoroidalna u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego – Podstawową zasadą w nieswoistych chorobach zapalnych jelit jest ostrożna kwalifikacja chorych do zabiegu operacyjnego. Niewłaściwa kwalifikacja chorego
do zabiegu może skutkować, szczególnie w przypadku choroby LC, brakiem gojenia rany pooperacyjnej, powstaniem przetok okołoodbytniczych i ropowicy krocza. Zdarza się, że jedyną opcją terapeutyczną w takiej sytuacji jest wyłonienie odbytu sztucznego
lub amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy. Leczenie choroby hemoroidalnej w tej grupie chorych jest więc głównie zachowawcze.