Niedożywienie

Autor: Anna Zmarzły

 

Niedożywienie jest choroba do której dochodzi wskutek głodzenia organizmu (stanu niedoboru pokarmu w stosunku do potrzeb). Organizm niedożywionego chorego wobec braku substancji odżywczych zużywa własne tkanki w celu pozyskania niezbędnej do życia energii.
Skutkiem nie leczonego, postępującego niedożywienia jest śmierć chorego, która zwykle występuje po utracie przez chorego 30%-50% wyjściowej masy ciała (zależy to m.in. od wyjściowego stanu odżywienia, schorzeń towarzyszących, leczenia, nasilenia
zakażenia czy katabolizmu).

U chorych objętych leczeniem szpitalnym niedożywienie występuje średnio u 30-40% pacjentów. Szczególnie obciążeni ryzykiem niedożywienia są pacjenci oddziałów intensywnej terapii, chirurgii, onkologii, interny, gastrologii i geriatrii. Niedożywienie lub
jego ryzyko stwierdza się u 30% pacjentów izb przyjęć szpitalnych. Szacuje się, że wśród chorych ambulatoryjnych (dorosłych) problem może dotyczyć nawet 30% zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu, z czego 10% powinno być z powodu niedożywienia
hospitalizowanych.

Bieda i zła sytuacja socjalna, uzależnienie od alkoholu, narkotyków, samotność i niepełnosprawność to powszechnie znane przyczyny niedożywienia. Większość przypadków niedożywienia powstaje jako następstwo CHORÓB. Część chorób zwiększa zapotrzebowanie
pacjenta na substancje odżywcze (zakażenia, choroby przebiegające z gorączką, Niedożywienie nadczynność tarczycy, przewlekła choroba nerek, rany przewlekłe, schorzenia przebiegające z utratą substancji odżywczych (biegunki, przetoki, zapalenie
trzustki, systematyczna utrata krwi). Czasami dochodzi do zaburzeń wchłaniania substancji odżywczych (zespoły złego wchłaniania, stan po resekcjach żołądka). Niedożywienie towarzyszy także chorobom przewlekłym: cukrzyca, choroby układu krążenia,
płuc, wątroby, nowotwory, reumatoidalne zapalenie stawów, występuje w chorobach narządu żucia, dysfagii neurogennej, niepełnosprawności. Jest powodowane przez niektóre leki. Często występuje u chorych chirurgicznych i onkologicznych.

Wystąpienie niedożywienia w trakcie hospitalizacji i pogorszenie stanu dożywienia w szpitalu jest częste, powody takiego stanu to: choroba, zabiegi operacyjne, procedury diagnostyczne, złe żywienie, brak terapii żywieniowej, brak zainteresowania personelu
medycznego stanem odżywienia chorych.

Niezamierzona redukcja masy ciała jest zawsze niebezpieczna!

Najważniejsze rodzaje niedożywienia:

• niedożywienie typu marasmus – białkowo-kaloryczne pełne (powolny postępujący brak substancji odżywczych powoduje stopniową redukcję masy ciała aż do wychudzenia i wyniszczenia, badania laboratoryjne są często długo prawidłowe, wywiad żywieniowy pozwala
  stwierdzić znaczne niedobory w przyjmowanym pożywieniu);
• niedożywienie typu kwashiorkor – niedożywienie białkowe ostre, w stanach przebiegających z zapaleniem, zakażeniem, u chorych po zabiegach operacyjnych , oparzonych nagle dochodzi do braku substancji odżywczych, przede wszystkim ostrego braku białka,
  charakterystyczne dla niego są: insulinooporność, obrzęki, hiporoteinemia, hipoalbuminemia, dodatnie parametry laboratoryjne zapalenia, obniżona odporność, uszkodzenie komórki wątrobowej);
• niedożywienie mieszane występuje gry na niedożywienie typu marasmus nakładają się objawy ostrego niedożywienia;
• zespół kacheksja-anoreksja występujący u chorych onkologicznych.

U wszystkich chorych niedożywionych występuje niedobór wielu składników odżywczych – białka, węglowodanów, tłuszczy, witamin, minerałów (w tym witaminy B1, która jest niezbędna w naszym metabolizmie)

Niedożywienie ma negatywne skutki humanitarne i ekonomiczne. Skraca jakość i długość życia, nie leczone prowadzi do śmierci. Pacjenci niedożywieni częściej zapadają na inne schorzenia, w tym infekcyjne, które dłużej się leczą. Częściej i dłużej przebywają
w szpitalu, a pobyty te są wikłane zakażeniami oraz innymi powikłaniami. Szczególnie zwiększa się ilość powikłań chirurgicznych. Zwiększona chorobowość i śmiertelność pacjentów niesie ze sobą konieczność znacznych nakładów finansowych na służbę zdrowia,
opiekę społeczną, rehabilitację. Pacjenci niedożywieni częściej stają się niesamodzielni i wymagają opieki osoby drugiej-to także pociąga za sobą następstwa finansowe. Nie ma narządu i układu, którego funkcja nie została by zaburzona w czasie niedożywienia.

Dokładna ocena stanu odżywienia składa się z wywiadu chorobowego i żywieniowego, badania fizykalnego (w tym oceny antropometrycznej), interpretacji badań laboratoryjnych i dodatkowych. Integralnym elementem pracy z chorym niedożywionym jest ocena możliwości
żywienia i zapotrzebowania odżywczego pacjenta. Poza typowym wywiadem w rozmowie z pacjentem, należy zwrócić uwagę na schorzenie zasadnicze, szczególnie prowadzące do niedożywienia, zmniejszenie przyjmowania posiłków, redukcję masy ciała, utratę
apetytu, dolegliwości towarzyszące jedzeniu, schorzenia gorączkowe, przewlekłe, farmakoterapię. Należy przyjrzeć się sytuacji rodzinnej, socjalnej i materialnej pacjenta. Bardzo ważny jest wywiad żywieniowy. Należy wypytać o odżywianie
pacjenta: ilość i skład posiłków, pite płyny, apetyt. Warto zapytać, o to kto kupuje jedzenie, przyrządza je, czy pacjent je sam, czy jest karmiony. Czy posiłki są świeże i apetyczne?

Ile ich jest, jakie są źródła białka (mięso, drób, ryby jaja, nabiał, rośliny strączkowe), jak często chory spożywa owoce, warzywa. Bardzo rzadko niestety dysponujemy wykwalifikowanym dietetykiem, który mógłby przeprowadzić taką rozmowę, ale
pacjent może samodzielnie lub przy pomocy pielęgniarki sporządzić spis posiłków z kilku ostatnich dni. W przypadku chorych niesamodzielnych informacji o jadłospisie dostarczy rodzina lub opiekun. Należy zwracać uwagę na zmniejszanie się porcji
pożywienia, okresy głodzenia. Pozwoli to szacunkowo ocenić wartość odżywczą jedzenia pacjenta i odpowiedzieć na pytanie czy chory zaspokaja swoje potrzeby pokarmowe w wystarczającym stopniu. Wywiad żywieniowy jest szczególnie istotny w grupie
pacjentów ambulatoryjnych, którzy w przeważającej większości mogą jeść i podstawową metodą leczenia niedożywienia w tej grupie będzie modyfikacja diety naturalnej czy doustna suplementacja pokarmowa. Nie da się indywidualnie zmodyfikować jadłospisu
chorego bez wnikliwego wywiadu żywieniowego.

W badaniu fizykalnym szczególnie zwracamy uwagę na objawy związane z niedożywieniem (niedowaga, wyniszczenie, wiotkie fałdy skórne (ramienny, brzuszny), zanik mięśni i tkanki podskórnej, zapadnięte powłoki brzuszne, bladość skóry, kruchość i łamliwość
paznokci, przerzedzone owłosienie w miejscach typowych w zaawansowanym niedożywieniu, np. u anorektyczek meszek (lanugo), zapadnięte oczy, bradykardia, hipotonia, nitkowate tętno, objawy otępienne.

Badania laboratoryjne niezbędne także w ocenie stanu odżywiania są to: morfologia krwi obwodowej, oznaczenie stężenia białka całkowitego i albuminy w surowicy krwi, badanie funkcji wątroby, nerek, oznaczenia jonów i wiele innych.

Leczenie żywieniowe jest postępowaniem lekarskim obejmującym ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w
postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia. Powinno być stosowane zawsze, gdy chory ma problem z zaspokojeniem
swoich potrzeb odżywczych. W zależności od potrzeb chory powinien otrzymać: DSP (doustną podaż odżywek), żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.

Podsumowanie

Jak najwcześniejsze rozpoznanie niedożywienia i właściwa reakcja – zalecenie modyfikacji jadłospisu naturalnego, suplementacji diety czy terapii żywieniowej powinno być rutynowym postępowaniem z pacjentem. Leczenie niedożywienia poprawia jakość
i długość życia pacjenta, obniża koszty farmakoterapii i koszty związane z hospitalizacją, obniża śmiertelność, poprawia skuteczność terapii chorób towarzyszących. Bez kompleksowej oceny chorych z grupy niedożywienia oraz kompleksowego
wdrażania wsparcia żywieniowego we wszystkich wskazaniach nie można mówić o nowoczesnej, holistycznej i uczciwej opiece medycznej.

Bibliografia

Nutrition Support in Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Guideline 32. National Institute for Health and Clinical Excellence (2006)

1. Pertkiewicz M.Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1 Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
   20011, wyd. 4
2. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 1.Występowanie, rozpoznanie Bruno Szczygieł, PZWL 2011.
3. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 2 PZWL 2012.
4. Zmarzły A, Mastalerz-Migas A: Terapia niedożywienia u dorosłych. Co może zrobić lekarz rodzinny? Terapia 2008 R.16 nr 9 z.2(214); s.39-42. 50.
5. Kłęk S i wsp. Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Kraków: Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, 2014.
6. Kunecki M,Karwowska K,Zmarzły A red. Domowe żywienie pozajelitowe.Continuo 2014
7. Kunecki M,Karwowska K,Zmarzły A red. Domowe żywienie dojelitowe.Continuo 2015