Odtwarzać czy nie odtwarzać, słów kilka o likwidacji stomii

Decyzja o wyłonieniu stomii jelitowej jest z pewnością jednym z ważnych, a nawet newralgicznych etapów operacji. Konieczność jej wytworzenia wynika z określonej sytuacji klinicznej, warunków anatomicznych, posiłkowania się wytycznymi czy zaleceniami oraz oczywiście doświadczeniem chirurga. Wyłonienie stomii jest więc zazwyczaj procesem bardzo jasno określonym w czasie – musi wydarzyć się to w trakcie zabiegu operacyjnego. Zdarza się oczywiście, że stomię wytwarza się po jakimś czasie od zabiegu pierwotnego, gdy dojdzie do zaburzeń gojenia czy powikłań pooperacyjnych, ale również wtedy jest to decyzja skutkująca niemal natychmiastowym działaniem.

Znacznie rzadziej dochodzi do sytuacji, gdy wyłonienie stomii jest decyzją dotyczącą zaburzeń lub schorzeń przewlekłych, jak na przykład rozległe przetoki okołoodbytnicze czy nietrzymanie stolca. Wtedy oczywiście stomia może być wyłoniona w określonym terminie, w trybie planowym.

We wszystkich jednak sytuacjach, zarówno nagłych, jak i planowych, wytworzenie stomii opiera się na poczuciu, iż bezpieczeństwo i jakość życia pacjenta będą lepsze ze stomią niż bez niej. Powikłania wczesne dotyczące stomii są stosunkowo rzadkie i relatywnie łatwe do opanowania dla chirurga i pielęgniarki stomijnej. Mówiąc bardzo obrazowo i upraszczając problem – wyłonienie stomii jest procedurą stosunkowo przewidywalną i bezpieczną, pozwalającą na uniknięcie groźnych powikłań lub poprawę jakości życia. A mówiąc jeszcze prościej – stomia i zdrowie lub brak stomii, ale ryzyko potencjalnie bardzo niebezpiecznych powikłań.

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja z decyzją o odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego u chorego ze stomią.

W takim przypadku wiemy dość dobrze, jak wygląda jego funkcjonowanie ze stomią, jaka jest jakość jego życia i czego możemy oczekiwać w realnie określonej przyszłości przy zachowaniu stomii. Przewidywanie dotyczące przyszłych losów chorego po udanym zabiegu jest również w miarę możliwe – zazwyczaj wątpliwości dotyczą funkcji zwieraczy czy ryzyka nawrotu choroby pierwotnej, jednakże te potencjalne problemy są możliwe do określenia i nie niosą ze sobą dramatycznych konsekwencji dla chorego.

Problemy pojawiają się przy założeniu, iż dojść może do powikłań po próbie odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, konieczności kolejnych zabiegów operacyjnych czy nawet tak poważnych zaburzeń, iż pojawia się zagrożenie życia pacjenta.

By rozważać kwestie związaną z zabiegiem operacyjnym mającym na celu odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego należy krótko doprecyzować pojęcia i sytuacje kliniczne, z którymi mamy do czynienia. Zależą one przede wszystkim od rodzaju wyłonionej stomii.

Stomia pętlowa (dwulufowa) to najczęściej wykonywany rodzaj stomii, gdy celem jej wytworzenia jest czasowe zabezpieczenie wykonanego zespolenia czy też zabezpieczenie przed oddawaniem stolca w sposób naturalny (na przykład w leczeniu przetok okołoodbytniczych). Wytworzenie tego rodzaju stomii nie wiąże się z całkowitym przecięciem jelita, a jedynie z jego „nacięciem” ponad powłokami brzucha. Jest to bardzo istotne przy zabiegu odtwórczym, albowiem odbywa się on tylko w okolicy stomii. Możliwe jest zeszycie „nacięcia” jelita po jego uprzednim odświeżeniu i przygotowaniu. Zaletą jest zachowanie części ściany jelita (i to części warunkującej jego ukrwienie), co znacznie zmniejsza ryzyko nieszczelności związanej z napięciem czy niedokrwieniem.

Zdarza się, iż ze względu na zmiany zapalne okolicy „nacięcia” lub znaczne zrosty stomii z powłokami wycina się niewielki fragment jelita z wycięciem miejsca uprzednio tworzącego stomię. Wykonywane jest wtedy zespolenie, jednakże nadal całość zabiegu dotyczy pętli, na której wyłoniona była stomia. Ten rodzaj zabiegu nazywamy zazwyczaj likwidacją stomii, jest to zabieg z definicji mniej obciążający, obydwa fragmenty jelita (przed i za stomią) są dostępne i jednoznaczne w lokalizacji.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy u pacjenta wyłoniono stomię końcową (jednolufową). W tym przypadku tylko jeden fragment jelita, czyli ten tworzący stomię, jest łatwy w lokalizacji i dostępie. Fragment wyłączony z pasażu (tzw. dystalny), pozostawiony w jamie brzusznej wymaga jego zlokalizowania i odpowiedniego przygotowania. Czasem, gdy pozostawiony odcinek jest stosunkowo długi a w jamie brzusznej nie było cech zapalenia, znalezienie tego fragmentu i jego przygotowanie do zespolenia jest stosunkowo proste, często jednak pozostawiony kikut (jak często nazywany jest ten odcinek) jest wtopiony w tkanki, związany z przylegającymi narządami i jego lokalizacja a zwłaszcza preparowanie nie jest proste. Celem przywrócenia pasażu stolca naturalną drogą należy dokonać zespolenia dwóch zazwyczaj odległych od siebie części jelita, zabieg ten nazywany jest odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego. W opinii doświadczonych chirurgów zabieg ten jest, ze względu na liczne zrosty, zaburzoną anatomię, trudności w preparowaniu trudniejszy niż tzw. pierwotna resekcja i jednoczasowe zespolenie.

Obydwa rodzaje zabiegów, to jest likwidacja stomii i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, obarczone są ryzykiem poważnych powikłań, choć jest ono większe przy odtwarzaniu ciągłości przewodu pokarmowego. Należy pamiętać, rozważając rozległość zabiegu, iż zazwyczaj odtwarzanie ciągłości jest zabiegiem dłuższym i bardziej obciążającym dla chorego (na przykład większe ryzyko utraty krwi) niż likwidacja stomii pętlowej.

Rozważając kwestię zawartą w tytule, a więc: odtwarzać czy nie odtwarzać ciągłości przewodu pokarmowego, jest rzeczą oczywistą, iż większość pacjentów będzie dążyć do przywrócenia fizjologicznego pasażu treści jelitowej i naturalnego sposobu oddawania stolca. Decyzje takie, czasem skłaniające do przyspieszenia zabiegu likwidacji stomii lub odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, wynikać mogą również z zaburzeń metabolicznych, na przykład przy ileostomii z dużym wydzielaniem i powtarzającymi się stanami odwodnienia. Innym wskazaniem są trudne do zaopatrzenia przepukliny okołostomijne u pacjentów, u których możliwe jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego.

W sytuacjach powyższych możliwe jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego, jednakże niezwykle ważne jest wcześniejsze wykonanie badań kontrolnych mających na celu:

• ocenę drożności odcinka wyłączonego pasażu, to znaczy sprawdzenie, czy stolec może swobodnie przechodzić przez ten fragment przewodu pokarmowego;
• ocenę zwieraczy pod kątem ich wydolności, aby zweryfikować, czy po zabiegu chory będzie stanie utrzymać stolec i gazy;
• upewnienie się, czy nie ma wykładników aktywnej choroby zasadniczej, na przykład choroby nowotworowej albo choroby zapalnej jelita;
• ocenę stanu ogólnego chorego pod kątem bezpieczeństwa i możliwości wykonania zabiegu.

Dopiero po wykonaniu tych badań, czasem poszerzonych o badania dodatkowe, jak na przykład urografia (ocena drożności i lokalizacji moczowodów) czy badanie ginekologiczne, możliwe jest rozważenie likwidacji stomii albo odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.

Istnieje wiele sytuacji klinicznych, w których decyzja o przywróceniu naturalnej ciągłości przewodu pokarmowego jest bardzo trudna i niejednoznaczna. U wielu chorych, jak wspomniano powyżej, zabieg operacyjny może być związany z wysokim ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. Ich stabilny, często satysfakcjonujący poziom życia może ulec znacznemu pogorszeniu, w skrajnych przypadkach powikłania mogą być niestety przyczyną zgonu pacjenta. Zdarza się również, że presja chorych do likwidacji stomii wynika z kłopotów z jej zaopatrzeniem i „awariami” w najmniej spodziewanych momentach. Profesjonalna porada, staranny dobór sprzętu stomijnego czy poprawa stanu skóry wokół stomii mogą okazać się działaniem zupełnie wystarczającym, by chory uznał swoje codzienne funkcjonowanie za całkowicie akceptowalne.

Kolejnym ważnym czynnikiem mogącym wpływać na decyzję, by nie odtwarzać ciągłości przewodu pokarmowego, jest czynność zwieraczy, u osób starszych często o znacznie ograniczonej wydolności. Zabieg operacyjny może okazać się dla nich zamianą drobnych uciążliwości stomią na bardzo istotne pogorszenie jakości życia. Zdarza się, że chorzy ci szybko dochodzą do wniosku, że zdecydowanie lepiej funkcjonowało im się ze stomią. To właśnie ta duża niepewność co do losów chorego po zabiegu, szczególnie PODSUMOWANIE W przypadku trudnych decyzyjnie operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego należy zawsze starannie przedyskutować z chorym możliwe konsekwencje i powikłania, chory nie powinien decydować się na operację, gdy oczekuje wyłącznie „uwolnienia” go od stomii, ale wtedy, gdy świadomie akceptuje ryzyko związane z takim zabiegiem. Dobrze jest, podejmując tę dyskusję, określić poziom czy etap operacji, jaki chory jest w stanie zaakceptować. Niektórzy, zdeterminowani chorzy, akceptują nawet wysokie ryzyko powikłań przy zaawansowanych próbach połączenia przewodu pokarodtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, jest często główną przyczyną rozważań – zostawić coś, co nie jest może ideałem, ale daje możliwość życia na akceptowalnym poziomie, czy zagrać w „rosyjską ruletkę” i być może poprawić swoją jakość życia, być może jednak otworzyć puszkę Pandory.

PODSUMOWANIE

W przypadku trudnych decyzyjnie operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego należy zawsze starannie przedyskutować z chorym możliwe konsekwencje i powikłania, chory nie powinien decydować się na operację, gdy oczekuje wyłącznie „uwolnienia” go od stomii, ale wtedy, gdy świadomie akceptuje ryzyko związane z takim zabiegiem. Dobrze jest, podejmując tę dyskusję, określić poziom czy etap operacji, jaki chory jest w stanie zaakceptować. Niektórzy, zdeterminowani chorzy, akceptują nawet wysokie ryzyko powikłań przy zaawansowanych próbach połączenia przewodu pokarmowego, inni natomiast nie widzą sensu podejmowania tak dużego ryzyka i proszą o zaniechanie rozległego zabiegu, jeśli po otwarciu jamy brzusznej stwierdzi się liczne zrosty, zmiany zapalne itd. i dalsze preparowanie wiązać się będzie z dużym ryzykiem uszkodzenia jelita bądź krwawienia. Warto pamiętać, iż cel leczenia nie powinien być definiowany przez stomię lub jej brak a przez umożliwienie choremu jak najdłuższego życia w jak najlepszej kondycji – czasem udaje się to bez stomii, czasem jest ona w tym celu niezbędna.

Na zakończenie kilka całkowicie subiektywnych przemyśleń, związanych z decyzją „odtwarzać czy nie odtwarzać”, które oczywiście w żadne sposób nie wyczerpują problemu, ani też nie próbują sprawiać wrażenia zaleceń. Kolejność punktów nie wynika z próby oceny ich ważności.

CIĄGŁOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO MOŻNA ODTWARZAĆ GDY:

• chory tego chce i nie ma znaczących przeciwskazań do przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego;
• stomia była wykonana z założenia jako czasowe odbarczenie zespolenia lub jako wyłączenie dystalnego odcinka przewodu pokarmowego;
• stan ogólny chorego jest wystarczająco dobry, jakość jego życia po likwidacji stomii może się znacząco poprawić;
• zaburzenia metaboliczne lub problemy związane ze stomią znacznie pogarszają jakość życia chorego, likwidacja stomii czy też odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego są realnym sposobem rozwiązania tego problemu

NAD ODTWORZENIEM PRZEWODU POKARMOWEGO NALEŻY SIĘ MOCNO ZASTANOWIĆ GDY:

• stan ogólny pacjenta wskazuje na zwiększone ryzyko zabiegu operacyjnego;
• po poprzednim zabiegu lub zabiegach chory długo wracał do zdrowia, obecne były zaburzenia gojenia czy inne powikłania;
• nie mamy jasnych danych dotyczących poprzednich zabiegów operacyjnych (brak dokumentacji, zdawkowe opisy);
• jakość życia chorego ze stomią jest bardzo dobra a jej likwidacja tylko w niewielkim stopniu może ją poprawić;
• czynność dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przede wszystkim aparatu zwieraczowego nie daje wystarczającej gwarancji prawidłowej funkcji pooperacyjnej.

NIE POWINNO SIĘ ODTWARZAĆ CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO, GDY:

• funkcja zwieraczy jest nieodwracalnie uszkodzona;
• minęło zbyt mało czasu od zabiegu pierwotnego – kryteria czasowe są to dość subiektywne i zróżnicowane, od krótkich kilku tygodni przy likwidacji stomii pętlowej do roku lub dłużej, gdy przyczyną wyłonienia stomii były ciężkie zakażenia śródbrzuszne z powikłaniami, na przykład z przetoką;
• ryzyko zabiegu operacyjnego jest bardzo duże (na przykład chorzy obciążeni kardiologicznie po wszczepie stentów) a jakość życia ze stomią wystarczająco dobra;
• chory ze stomią funkcjonuje zdecydowanie lepiej niż wcześniej bez niej, nie ma zaś pewności, czy nie dojdzie do nawrotu dolegliwości;
• badania dodatkowe wykazały brak drożności wyłączonego odcinka lub inne odchylenia sugerujące złą funkcję przewodu pokarmowego po odtworzeniu ciągłości bądź likwidacji stomii;
• chory tego nie chce i akceptuje swoją sytuację życiową ze stomią (zdarza się presja rodziny, by pacjent „pozbył” się stomii, on natomiast bardzo obawia się zabiegu i jego konsekwencji).

Autor: Tomasz Banasiewicz
źródło zdjęć - pixabay