Wlew kontrastowy jelita grubego

Prawie każdy z nas słyszał o badaniach endoskopowych, o możliwości diagnostyki chorób jelita grubego za pomocą kolonoskopii. Nie każdy zdaje sobie jednak sprawę z faktu, iż istnieją alternatywne metody oceny końcowego odcinka przewodu pokarmowego, mniej popularne, posiadające jednak swoje zalety, z których największą jest ich nieinwazyjność. Polegają one na podaniu do światła jelita środka kontrastującego, oraz następowym prześwietleniu interesującej nas struktury promieniowaniem rentgenowskim.

Wlew kontrastowy jelita grubego jest dla pacjenta alternatywą w sytuacji, gdy badania endoskopowego z użyciem wziernika z różnych względów nie można wykonać (np. znaczne dolegliwości bólowe podczas zabiegu, nietypowe uwarunkowania anatomiczne nie pozwalające na przejście endoskopu). Wlew kontrastowy może stanowić również badanie z wyboru w przypadku zmian czynnościowych czy innych zaburzeń, w których oczekujemy oceny nie tylko światła jelita i jego błony śluzowej (jak w kolonoskopii) ale również całej ściany jelita czy jego ułożenia w obrębie jamy brzusznej (wydłużenie jelita, choroba uchyłkowa, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Wlew kontrastowy pozwala na ocenę jelita grubego na dwa sposoby. Pierwszy to technika pojedynczego kontrastu, czyli badanie jednokontrastowe – polegające na podaniu środka cieniującego do światła przewodu pokarmowego. Drugi sposób to technika dwukontrastowa, w której oprócz środka cieniującego stosuje się gaz w postaci powietrza pompowanego poprzez zgłębnik lub przy pomocy środków uwalniających substancję gazową w świetle badanego narządu. Zastosowanie środka kontrastowego jest niezbędne aby uwidocznić na zdjęciu przeglądowym RTG jamy brzusznej zarysy śluzówki okrężnicy, jako że słabo pochłania ona promieniowanie. Substancja cieniująca wychwytuje je w znacznie większym stopniu, a jej cienka warstwa pokrywająca błonę śluzową pozwala ocenić kontury badanego narządu (uzyskujemy na obrazie „odlew” jelita), oraz ewentualne nieprawidłowości w nim występujące.

Ważnym pytaniem z perspektywy pacjenta jest: kiedy decydować się na wlew kontrastowy jelita grubego. Wskazaniami do wykorzystania opisywanej metody są zaburzenia czynnościowe, przede wszystkim przewlekłe zaparcia, choroby zapalne jelita grubego, uchyłkowatość jelita grubego, niedrożność jelita grubego (w wybranych przypadkach) czy też choroba Hirschprunga.

Jak w każdej metodzie diagnostyki obrazowej niezmiernie ważnym jest współpraca personelu medycznego, oraz pacjenta w celu potencjalizacji możliwości jakie daje nam określona technika. W tym przypadku niezbędne jest odpowiednie przygotowanie jelita, które w warunkach naturalnych wypełniają masy kałowe uniemożliwiające odpowiednie zakontraktowanie obrysów błony śluzowej okrężnicy, co sprawia że badanie staje się bezużyteczne. Schemat oczyszczania jelita grubego jest zmienny w różnych ośrodkach, przedstawię jeden z proponowanych. Dzień przed planowanym badaniem pacjent może zjeść lekkostrawne, ubogoresztkowe śniadanie, np. bułkę lub kromkę chleba z masłem, z serem, jajkiem na twardo, plastrem wędliny oraz popić dowolną ilością herbaty, kawy bez fusów, klarownego soku czy po prostu wody mineralnej. Na obiad można spożyć zupę lub krem, po godzinie 15.00 nie można jeść żadnych posiłków. Dozwolone jest picie klarownych płynów, oraz ssanie landrynek. W dzień planowanego badania bezwzględnie nie wolno spożywać pokarmów, do 2 godzin przed procedurą można pić klarowne płyny.

Bardzo istotnym elementem przygotowania do kolografii jest wspomaganie naturalnego procesu oczyszczania jelit z obecnej tam treści. Zaleca się zastosowanie dzień przed planowaną procedurą płynów przeczyszczających (np. Citra Fleet, Fortrans), które zapewnią odpowiednie warunki do przeprowadzenia badania. Ponadto u pacjentów z tendencją do zaparć pomocne jest przejście na treść płynną 3 dni przed planowaną diagnostyką. W niektórych ośrodkach zalecane jest ponadto wykonanie trzech lewatyw z 2-3 litrów ciepłej wody około 3 godziny przed badaniem. Chory podczas wprowadzania pierwszego litra wody leży na lewym boku, drugiego litra wody leży na brzuchu, a trzeciego litra wody leży na prawym boku. Lewatywę należy powtarzać, aż wypływająca z odbytu woda będzie „czysta”. Ostatnią wymaganą czynnością jest świadoma pisemna zgoda pacjenta na wykonanie badania.

Wlew doodbytniczy środka kontrastowego wykonuje się zaczynając od radiologicznego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej pacjenta, celem określenia stanu przygotowania pacjenta do badania. Badający może użyć gotowego jednorazowego zestawu składającego się z worka zawierającego zawiesinę barytową, połączonego plastykową rurką z kanką oraz cienkiej rurki do pompowania powietrza. Kankę wprowadza się do odbytnicy pacjenta na głębokość około 10 cm. W przypadku badania dwukontrastowego technik wprowadza najpierw powietrze w celu rozciągnięcia błony śluzowej jelita, a dopiero potem zawiesinę środka cieniującego. Podczas kolografii pacjent jest obracany na boki, aby uzyskać wypełnienie kontrastem całego jelita grubego. Badający wykonuje dokumentację zdjęciową w czasie wydechu badanego (przepona uniesiona ku górze rozciąga okrężnicę).

Inną nieinwazyjną metodą obrazowania jelita grubego jest kolonografia tomografii komputerowej (TK). Jest to technika dokładniejsza od rutynowego wlewu doodbytniczego. Jako metoda alternatywna dla kolonoskopii ma ona swoje wskazania. Należą do nich brak możliwości wykonania pełnego badania endoskopowego, co może być spowodowane obecnością zrostów, przewężeń czy ciasnych zagięć nie pozwalających na przejście przez nie kolonoskopu. Inne stany chorobowe jak ostre zapalenia uchyłków, ostra faza zapalenia jelita czy jatrogenne (wywołane leczeniem) osłabienie ścian okrężnicy np. po radioterapii, gdzie ryzyko perforacji endoskopem jest wysokie, również skłaniają nas do wykonania kolonografii TK. Badanie to, dzięki uzyskaniu obrazu narządów jamy brzusznej jest również cennym badaniem wstępnym w przypadku trudnych diagnostycznie dolegliwości bólowych jamy brzusznej, gdzie ich przyczyna może znajdować się zarówno w obrębie jelita grubego, jak i poza nim.

Istotnymi zaletami tego badania jest niewątpliwie nieinwazyjność, dzięki czemu pacjent nie wymaga znieczulania ogólnego podczas jego wykonywania. Chorzy obciążeni innymi schorzeniami jak niewydolność serca, ciężka astma/POChP i inne mogą zostać zdyskwalifikowani ze znieczulenia ogólnego przez anestezjologa z uwagi na wysokie ryzyko ciężkich powikłań. Wykonywanie kolonoskopii na przytomnym pacjencie jest bolesne, przez co jego współpraca pacjenta z lekarzem ją wykonującym jest niemalże niemożliwa na czym cierpi wiarygodność metody w podanej sytuacji. Kolejną zaletą kolo-KT jest możliwość oceny struktur znajdujących się śródściennie (w ścianie jelita), oraz ich ewentualnego naciekania na struktury przyległe, a nawet tych znajdujących się poza obrębem jelita. Znacznie mniejsze ryzyko przerwania ściany jelita oraz sytuacje kiedy endoskop nie przechodzi przez całą długość jelita grubego mogą spowodować skierowanie przez specjalistę na kolonografię KT.

Oczywiście jak każda technika diagnostyczna, również obrazowanie przy użyciu tomografu, ma swoje wady. Najistotniejszą z nich, jest w naszym mniemaniu brak możliwości wzrokowej oceny śluzówki, pobrania wycinka tkankowego do badania histopatologicznego, czy całkowitego usunięcia zmiany, np. polipa, które daje endoskopia. Powoduje to sytuację, w której po obrazowaniu nieinwazyjnym, w którym wykryto stan chorobowy znajdujący się w świetle jelita, należy pacjenta skierować do kolonoskopii celem jej wycięcia oraz poddania diagnostyce mikroskopowej, która pozwala ustalić ostateczne rozpoznanie. Innymi mankamentami omawianej metody są: narażenie na promieniowanie jonizujące, które nie pozostaje obojętne dla naszego organizmu oraz możliwość pominięcia zmian, których rozmiar jest mniejszy niż 8mm.

Proces przygotowanie do badania jest taki sam jak przygotowanie do wlewu kontrastowego, czy kolonoskopii i został omówiony powyżej.

Kolonografia-TK przebiega i trwa zazwyczaj od 15 do 20 minut. Cały proces zaczyna się od założenia wenflonu, będącego miejscem podawania środka kontrastowego. Następnie pacjent zostaje poproszony o położenie się na lewym boku i tu zaczyna się najmniej komfortowy etap badania. Do odbytnicy wprowadzona zostaje elastyczna rurka, poprzez którą wtłaczane jest do jelita powietrze, celem jego rozdmuchania. Osoba badana może odczuwać wzdęcie, rozpierania, przelewanie w jelitach, co nie jest bolesne ale może powodować dyskomfort. Kiedy ilość gazu w okrężnicy jest wystarczająca, wykonywane są standardowo dwa skany – jeden na plecach i jeden na brzuchu. W niektórych sytuacjach, gdy badanie z różnych względów jest utrudnione, pacjent jest proszony o ułożenie w innych niestandardowych pozycjach celem jak najlepszej wizualizacji całego jelita grubego.

Przeciwwskazaniami do opisywanych badań są ciąża – przeciwwskazanie bezwzględne, oraz uczulenie na środki kontrastowy i niewydolność nerek będące przeciwwskazaniami względnymi.

Podsumowując – metody nieinwazyjnej diagnostyki jelita grubego jak wlew kontrastowy czy kolonografia-TK mają niewątpliwie wiele zalet i dają lekarzom oraz pacjentom szeroki wachlarz możliwości oceny końcowego odcinka przewodu pokarmowego. W wielu sytuacjach stanowią jedyną słuszną drogę w procesie rozpoznawania schorzeń jelita grubego. Faktem pozostaje jednak stwierdzenie, iż to kolonoskopia jest „złotym standardem” w diagnostyce chorób okrężnicy, a przywołane alternatywne metody są zazwyczaj brane pod uwagę, gdy badania endoskopowego z różnych względów nie można wykonać lub nie pozwala ono na pełne obrazowanie jelita grubego.

Autorzy: Tomasz Banasiewicz, Mateusz Biczysko
źródło zdjęć - pixabay