Jelito neurogenne

Wszelkie funkcje organizmu człowieka podlegają kontroli układu nerwowego. Receptory, czyli zespoły wyspecjalizowanych komórek, informują na bieżąco „centralę” o tym, co się dzieje. Po analizie tych danych następuje reakcja. Może to być skurcz mięśni, wyrzut odpowiednich hormonów, reakcja zmierzająca do podniesienia lub obniżenia temperatury, ale także wyższe czynności, jak wypowiedzenie słów lub coś jeszcze bardziej skomplikowanego. Część czynności odbywa się świadomie, ale są też i takie ‒ których jest nawet więcej ‒ dziejące się niezależnie od naszej woli. Przecież nie myślimy o oddychaniu, o biciu serca, regulacji poziomu glukozy we krwi (chyba że mamy cukrzycę i sami wstrzykujemy sobie insulinę) czy perystaltyce jelit. Do tej ostatniej wrócimy jeszcze.

Jak zbudowany jest układ nerwowy człowieka? Klasyczny podział wyróżnia:
Ośrodkowy (centralny) układ nerwowy ‒ składający się z mózgu i rdzenia kręgowego.
Obwodowy układ nerwowy obejmujący tzw. nerwy czaszkowe (wychodzące w obrębie czaszki) i rdzeniowe, będące odgałęzieniem rdzenia kręgowego.

Podział czynnościowy (odnoszący się do funkcji) wyróżnia:
Układ somatyczny – odpowiada za kontakt ze środowiskiem zewnętrznym i zapewnia reakcje na zmiany w nim zachodzące. W ramach tego układu realizowane są też wyższe funkcje, jak świadomość albo myślenie.
Autonomiczny układ nerwowy – unerwia narządy wewnętrzne, kontrolując ich pracę niezależnie (autonomicznie) od naszej woli. Dzieli się na współczulny (pobudzający) i przywspółczulny (hamujący). To właśnie ten układ właśnie będzie nas interesował w tym artykule.

Układ pokarmowy (będziemy mówili o jelitach) podlega kontroli zależnej oraz niezależnej od naszej woli. W unerwieniu jelita cienkiego bierze udział nerw błędny (czaszkowy) będący częścią układu przywspółczulnego (hamującego). Włókna współczulne pochodzą z trzech nerwów trzewnych, a ich komórki zwojowe znajdują się zwykle w splocie otaczającym miejsce odejścia tętnicy krezkowej górnej. Także jelito grube jest unerwione przez nerw błędny do zagięcia śledzionowego (w tym przypadku nerw działa pobudzająco). Unerwienie współczulne tej części jelita pochodzi z górnych i dolnych splotów trzewnych i podbrzusznych. Ich aktywacja hamuje aktywność motoryczną (perystaltykę).
W dystalnym (końcowym) odcinku jelita grubego znajdują się dwa zwieracze odbytu: wewnętrzny ‒ utworzony przez warstwę okrężną mięśniówki gładkiej kanału odbytu, oraz zewnętrzny ‒ utworzony przez mięsień poprzecznie prążkowany. Aktywność skurczową zwieracza wewnętrznego kontrolują włókna nerwowe układu autonomicznego, a zewnętrznego – włókna somatyczne nerwów sromowych. Taka organizacja kontroli skurczów zwieraczy umożliwia regulację aktywności zwieraczy zarówno na drodze odruchowej, jak i dowolnej (świadomej). Układ pokarmowy regulowany jest też za pomocą hormonów i peptydów, wydzielanych w zależności od rodzaju przyjętego posiłku lub pory dnia. Niektóre z nich mają oryginalne nazwy np. bombezyna.

Ogólnie rzecz biorąc, perystaltyka jelit oraz proces defekacji (wydalania stolca) są dość skomplikowane. Wpływa na nie wiele czynników zarówno natury cielesnej np. dieta, ale także choroby, jak choćby cukrzyca lub mocznica i podobne. Okazuje się, że również uwarunkowania psychiczne mają istotny wpływ na tę część naszej fizjologii. Niektórzy mają biegunkę w sytuacjach stresowych, inni, wręcz przeciwnie, zaparcia. Nie bez kozery zatem, wyróżniono tak zwany „zespół jelita drażliwego”. Kilka słów o nim, choć nie jest zasadniczym tematem artykułu. Nawet co piąty człowiek, w jakimś okresie swojego życia, może cierpieć z tego powodu. Ta przypadłość należy bowiem do grupy „funkcjonalnych zaburzeń gastroenterologicznych”. Oznacza to, że nie ma jednoznacznej i wykrywalnej badaniami obrazowymi czy biochemicznymi przyczyny. Objawy są bardzo różne, a zarazem bardzo niepokojące. Bóle brzucha, zaparcia lub biegunki, wzdęcia. Coraz to nowe, zlecane przez lekarzy badania, nie wykrywają żadnych zmian, a dolegliwości nie ustępują. Leczenie jest bardzo trudne. Przyczyny tej choroby (zespołu chorób?) nie są do końca znane. Teorie biorą pod uwagę zaburzenia bariery jelitowej, motoryki (ruchów) lub wydzielania jelitowego oraz wrażliwości receptorów. Jednak na pierwszym miejscu jako przyczynę stawia się zaburzenia psychologiczne i psychosocjalne. I właśnie ten biopsychosocjalny model jest obecnie najbardziej akceptowany. Stąd też, prócz różnych leków oddziałujących na motorykę jelita, wielkie znaczenie w leczeniu „zespołu jelita drażliwego” mają terapie z zakresu psychiatrii i psychologii. Niekiedy zmiana sytuacji życiowej całkowicie likwiduje objawy choroby. Zbliżamy się zatem do niezwykle istotnych relacji występujących między układem nerwowym a układem pokarmowym.

Tą drogą doszliśmy do głównego tematu tego artykułu: jelito neurogenne. A cóż to takiego? Odpowiedź nie jest łatwa. Z definicji ‒ jest to zespół objawów, na które składają się zaburzenia funkcji jelit, powstające w wyniku schorzeń lub urazu części układu nerwowego, mającego wpływ na pracę układu pokarmowego. Uszkodzeniu ulegają wówczas ośrodki zawiadujące czynnościami związanymi z trawieniem pokarmu. Objawy są różne, a zarazem skrajne, i obejmują biegunki, nietrzymanie stolca lub przeciwnie ‒ przewlekłe zaparcia. Ten ostatni objaw jest najczęstszy.
Jakie zatem choroby lub urazy układu nerwowego dają takie objawy ze strony układu pokarmowego? Są to przede wszystkim uszkodzenia rdzenia kręgowego po urazach (skoki do wody, wypadki komunikacyjne lub inne). Choroby, najczęściej wady wrodzone kręgosłupa i rdzenia kręgowego, jak choćby spina bifida (rozszczep kręgosłupa) czy podobne. Jeśli chodzi o inne stany patologiczne zaburzenia jelitowe obserwuje się w chorobie Parkinsona, stwardnieniu rozsianym (SM), stwardnieniu zanikowym bocznym (SLA), różnych chorobach neurodegeneracyjnych czy po udarze mózgu. Również brak ruchu (choroby obłożne) ma wpływ na powstawanie przewlekłych zaparć.

Po urazowym uszkodzeniu rdzenia zaparcia występują u 95% pacjentów, a 75% ma epizody nietrzymania stolca. Także 75% chorych ze stwardnieniem rozsianym cierpi na częste zaparcia. Podobnie rzecz się ma w chorobie Parkinsona. Tylko ok. 35% pacjentów ze spina bifida wypróżnia się bez przeszkód. W znaczący sposób obniża to jakość życia i dostarcza dodatkowego cierpienia. Fakt, że 65% osób z tymi schorzeniami wymaga pomocy innych przy wypróżnieniu, powoduje zaburzenia relacji społecznych, seksualnych i interpersonalnych, a także uczucie odarcia z godności.

Istnieje wiele skal oceniających ciężkość zespołu jelita neurogennego. Mają one za zadanie ocenę danego przypadku, co implikuje dalsze postępowanie. Proces leczenia jest bardzo trudny. Trzeba wziąć pod uwagę choroby przebyte i współistniejące. Przykładowo cukrzyca i choroby nerek też mają wpływ na pracę jelit. Oczywiście proces leczniczy rozpoczyna się od działań zachowawczych, chyba że wystąpiły powikłania wymagające natychmiastowej operacji. Jakie to działania? Na początek dieta. Należy ja dostosować do objawów (zaparcia czy biegunka). Tu potrzebna jest pomoc dobrego dietetyka. Odpowiednio dobrana ilość błonnika i jego rodzaj to podstawa. Nie wolno zapominać o adekwatnej ilości przyjmowanych doustnie płynów. Niezwykle ważne jest przejrzenie listy zażywanych leków. Wiele z nich zaburza perystaltykę. Należy je zamienić na inne lub ‒ jeśli to możliwe ‒ odstawić.

Regularność wypróżnień jest ważna. Zarówno spontanicznych, jak i tych wywoływanych różnymi technikami. Należy pamiętać, że pewne pory dnia lub czynności sprzyjają wydalaniu stolca. Takie pory to okres po wybudzeniu ze snu i po posiłkach (to odruchy fizjologiczne). Nie wolno zapominać o intymności procesu defekacji. Przykładowo sala, gdzie przebywa kilkoro pacjentów, nie jest dobrym miejscem. Istotne jest też odnalezienie najlepszej pozycji do defekacji.
Następnym etapem leczenia są wszelkiego rodzaje stymulacje. Najprostsza to masaż brzucha, następnie wchodzą w grę stymulacje odbytnicy palcem poprzez wprowadzenie go tam i wykonywanie okrężnych ruchów. Pobudza to naturalne odruchy wypróżnienia. Jeśli tworzą się tzw. kamienie kałowe, usuwa się je ręcznie. Nie zapomniajmy też o czopkach glicerynowych czy wlewkach doodbytniczych (enema). Stosuje się zazwyczaj gotowe preparaty umieszczone w miękkiej butelce zakończonej końcówką, którą wprowadza się do odbytnicy. Regularne enemy, mogą spowodować odruch w postaci wypróżnień po każdej z nich. Jeśli metody zachowawcze zawiodą, stosuje się te bardziej inwazyjne. Można tu wymienić stymulacje elektryczne mięśni biorących udział w akcie defekacji (poprzez implantację elektrod do odpowiednich nerwów). Są to jednak terapie rzadkie i kosztowne.

Niejako na końcu drabiny terapeutycznej stoi zabieg wytworzenia stomii. Najczęściej jest to kolostomia, o wiele rzadziej ileostomia. Unika się w ten sposób przechodzenia stolca przez uszkodzoną motorycznie odbytnicę i zwieracze. Niekiedy jednak, nadal trzeba wykonywać wlewy (enemy) ‒ tym razem do stomii. Pozostają poza tym wszystkie znane powikłania stomii. Widać więc, że decyzje terapeutyczne są niezwykle trudne, a nade wszystko powinny być zindywidualizowane.

Jelito neurogenne stanowi trudny problem diagnostyczny i leczniczy. Nakłada się bowiem na inne zespoły towarzyszące ciężkim uszkodzeniom lub chorobom układu nerwowego. Mamy tu do czynienia z odleżynami, infekcjami układu moczowego i oddechowego, zaburzeniami odżywiania i wieloma innymi. Umiejętne postępowanie z takim chorym w znaczny sposób zmniejsza cierpienia i pomaga odzyskać równowagę zarówno somatyczną w aspekcie pracy układu pokarmowego, jak również psychiczną. Oba te obszary bowiem nakładają się na siebie i wzajemnie wpływają na swoje funkcje.

Prof. Wojciech Szczęsny