Czy ta stomia to już na zawsze?

Chyba każdy lekarz zajmujący się chirurgią jelita grubego wielokrotnie odpowiadał na to bardzo często zadawane przez pacjentów pytanie. Żyjemy w czasach niekontrolowanego, powszechnego dostępu do informacji głównie za sprawą internetu. Dlatego z oczywistych względów większość pacjentów jeszcze przed rozmową z lekarzem z ciekawości wertuje strony przed ekranami swoich komputerów i śledzi fora internetowe w poszukiwaniu tych najwłaściwszych, najcenniejszych porad, w nadziei znalezienia podobnych ludzi, którzy już wygrali albo walczą z tą samą chorobą. Jest to genialne osiągnięcie technologiczne; nieznajomi mogą wymienić informacje, porozmawiać lub poznać kogoś, kto ma lub miał podobny problem. Dzięki wielu kampaniom medialnym udaje się stopniowo „oswoić” temat stomii, nowotworów jelita grubego czy też chorób zapalnych jelit. Informacja jest zawsze cenna, bo jej brak rodzi lęk. Niepełna i nierzetelna informacja może być jednak szkodliwa. Dlatego ważne, żeby pacjenci nie zastępowali rozmowy z nami surfowaniem po internecie, a my ze swojej strony poświęcajmy czas i rozmawiajmy z naszymi chorymi.

Lęk przed stomią jest powszechny wśród pacjentów operowanych nie tylko z powodu chorób przewodu pokarmowego. Przykładem niech będzie młoda chora po operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego, która rozpłakała się, kiedy w pierwszej dobie po zabiegu zobaczyła na swoim brzuchu przyklejony worek stomijny, który zabezpieczał dren rutynowo pozostawiany na 24h w jamie brzusznej a następnie usuwany. Był to zwyczajny element opatrunku, ale wprowadził niemałe zamieszanie a pacjentkę trzeba było uspokoić i przekonać, że wcale nie ma wyłonionej stomii. Bardzo ważne, żeby wytłumaczyć choremu dokładnie wszystkie planowane etapy leczenia, pomóc wyobrazić sobie na czym polega operacja, czy zakładamy możliwość wyłonienia stomii, jeśli tak to z jakiego powodu i na jak długo. Jest to bardzo ważny etap przygotowania chorego do operacji. Ogromną rolę odgrywa tutaj doświadczona pielęgniarka stomijna. Obowiązkiem lekarza jest również włączenie się i rozwianie wszelkich wątpliwości pacjenta.

Wskazań do wyłonienia stomii jest kilka. Wyróżniamy typy stomii wykonywanej w obrębie jelita grubego (tzw. kolostomia) oraz cienkiego (tzw. ileostomia), a także stomię wyłanianą na stałe oraz protekcyjną, którą zamyka się i tym samym przywraca ciągłość przewodu pokarmowego po upływie wymaganego czasu (od 12 tygodni do 12 miesięcy, indywidualnie i w zależności od schorzenia, obecności zrostów, technicznych trudności w trakcie operacji). Samo wytworzenie stomii najczęściej nie jest definitywnym, docelowym rozwiązaniem, a raczej bywa jednym z etapów planowanej terapii albo umożliwia bezpieczne przeprowadzenie operacji resekcyjnej, eliminując do minimum możliwe powikłania.

Pierwszą grupę wskazań stanowią operacje bardzo niskiego raka odbytnicy.

Jeśli guz obejmuje zwieracze odbytu dla ratowania zdrowia i życia wskazane jest usunięcie odbytnicy wraz z aparatem zwieraczowym z pozostawieniem kolostomii na stałe (tzw. brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy). Tego typu operacje wykonywane są obecnie rzadko (ok. 5% w porównaniu z 95% zabiegów z zaoszczędzeniem zwieraczy), odkąd wprowadzono do standardu leczenia przedoperacyjną radioterapię. Dzięki jej zastosowaniu guz z okolicznymi węzłami chłonnymi zmniejsza się, co pozwala na wykonanie operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy (tzw. niska przednia resekcja odbytnicy). Jednak wykonanie tak ultraniskiego zespolenia (mniej niż 4 cm od zwieraczy) obarczone jest ryzykiem, szczególnie w grupie pacjentów po 60 rż., u których występują schorzenia współistniejące mające wpływ na prawidłowe gojenie (astma, cukrzyca), stosujących sterydoterapię, którzy przeszli przedoperacyjną radio/radiochemioterapię. Najbardziej dramatycznym powikłaniem tego rodzaju niskiej resekcji jest nieszczelność wytworzonego zespolenia, co w praktyce oznacza rozejście się szwów, rozwój zapalenia otrzewnej, ciężkiej posocznicy niekiedy kończącej się zgonem. Dlatego w przypadku niskich zespoleń szczególnie u pacjentów obarczonych wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka powinno się wykonywać czasową ileostomię pętlową tak, aby ochronić nowo wytworzone zespolenie przed pasażem stolca i umożliwić pełne wygojenie. Pacjent musi zostać poinformowany przed operacją o takiej konieczności, rozumieć powody i przede wszystkim wiedzieć, że jest to rozwiązanie czasowe, dające możliwość całkowitego powrotu do zdrowia. Na ogół operację likwidacji ileostomii przeprowadza się po 10-12 tygodniach, okres ten może ulec wydłużeniu w indywidualnych przypadkach np.: ze względu na planowaną chemioterapię uzupełniającą i silną tendencję do tworzenia zrostów. Pętlowa ileostomia jest ze zrozumiałych względów lepszą alternatywą niż kolostomia, a jej likwidacja związana jest ze znacznie mniejszym obciążeniem i urazem operacyjnym dla pacjenta w porównaniu z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu kolostomii. Powszechnie funkcjonuje mit, że problem niskich raków odbytnicy dotyczy tylko pacjentów powyżej 50 czy 60 rż. Obecnie obserwujemy wzrost zachorowań u osób nieco powyżej 30, 40 rż a więc problem stomii dotyczy już nie tylko chorych w średnim i starszym wieku, ale także młodych. Wyłonienie w tym wypadku czasowej ileostomii daje szanse na pełen powrót do życia i doskonałego funkcjonowania na wszystkich płaszczyznach: zawodowej, społecznej, fizycznej, psychicznej i towarzyskiej. A więc jest o co walczyć.

Drugą grupę wskazań do wyłonienia stomii stanowią nieswoiste choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna z zajęciem całego jelita grubego), dotyczące najczęściej bardzo młodych chorych między 20-30 rż.

W przypadku usunięcia całego jelita grubego, jak to ma miejsce u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, operacja jest konieczna i daje gwarancje wyleczenia i ochrony przed rozwojem raka. W tych wypadkach najczęściej wytwarza się zbiornik z jelita cienkiego, który następnie jest zespalany z pozostawionym niewielkim fragmentem odbytnicy, gdyż praktycznie całą odbytnicę trzeba usunąć, żeby zapobiec wznowie procesu chorobowego. Jak widać znów wytwarzamy bardzo niskie zespolenie a należy pamiętać, że większość pacjentów z powodu swojej choroby o często wieloletnim przebiegu przeszła różne formy terapii sterydami i lekami upośledzającymi prawidłową odporność, co ma wpływ na właściwe gojenie wytworzonego zespolenia. W takich przypadkach również istnieją wskazania do wyłonienia czasowej ileostomii likwidowanej zwykle po upływie 10-12 tygodni.

Kolejną grupę pacjentów, u których konieczne jest wykonanie stomii stanowią chorzy operowani w trybie ostrodyżurowym z powodu zapalenia otrzewnej na tle przedziurawienia jelita osłabionego stanem zapalnym jak w przypadku zapalenia uchyłków, uszkodzonego przez nowotwór lub mechanicznie w wyniku urazu.

Czasem pacjenci mają niewielkie dolegliwości związane z powoli rosnącym nowotworem jelita grubego i pierwszym nagłym objawem może być niedrożność przewodu pokarmowego w przypadku zamknięcia przez guz całego światła jelita lub przedziurawienie jelita poszerzonego do mak s ymal ny c h granic nad przeszkodą. Scenariusz choroby może wydawać się nieprawdopodobny jednak jak pokazują doświadczenia życiowe duża część pacjentów wypiera objawy, bagatelizuje lub po prostu ich nie zauważa w natłoku codziennych spraw. W takich przypadkach operacje przeprowadza się ze wskazań nagłych, a sam zabieg musi być szybki i skuteczny. W momencie przedziurawienia jelita grubego do jamy brzusznej wydostaje się stolec powodując kałowe zapalenie otrzewnej. Zadaniem chirurga jest maksymalne ograniczenie rozprzestrzeniania zakażenia, a więc najczęściej wykonuje się wycięcie zmienionego chorobowo odcinka jelita i wyprowadzenie kolostomii oraz obfite płukanie jamy brzusznej. Jest to operacja ratująca życie, daje szansę działania antybiotykom i innym formom intensywnej terapii, które są skuteczne pod warunkiem, że ognisko zakażenia w postaci przedziurawionego fragmentu jelita zostało usunięte. Po kilku miesiącach, po całkowitym wygojeniu i ustąpieniu intensywnego w pierwszym okresie procesu zrostowego można przystąpić do operacji rekonstrukcyjnej i ponownego połączenia przewodu pokarmowego. A więc znów traktujemy wyłonienie stomii jako rozwiązanie czasowe, ratujące życie ale nie do końca życia. I znów problem dotyczy pacjentów w różnym wieku, bo rozerwanie jelita grubego jako następstwo urazu może zdarzyć się zarówno 80-latkowi potrąconemu na przejściu dla pieszych, jak i 19-letniemu motocykliście.

Istnieje również grupa chorych, u których wyczerpane zostały wszystkie metody leczenia i wyłonienie stomii na stałe jest jedynym skutecznym rozwiązaniem. To pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową, kiedy usunięcie guza nie jest technicznie możliwe i dla uniknięcia niedrożności a więc wymiotów, braku możliwości wypróżnień i silnych dolegliwości bólowych wytwarzamy kolostomię.

Komfort życia chorych pozostających pod opieką paliatywną jest istotny, a stomia bezsprzecznie jest w tym wypadku jedyną alternatywą. Podobnie stomia na stałe jest rozwiązaniem w przypadku zaawansowanych postaci choroby Leśniowskiego- Crohna z zajęciem odbytnicy, tworzeniem licznych, bolesnych szczelin i przetok okołoodbytniczych, odbytniczo- pochwowych czy odbytniczo- pęcherzowych. W tak intensywnym procesie zapalnym, przy kruchych, krwawiących przy każdym dotyku tkankach przypominających konsystencją pergamin, wytworzenie zbiornika jelitowego i jakiegokolwiek zespolenia jest niemożliwe i kończy się zawsze źle. A pacjenci o wiele lepiej tolerują stomię niż ciągły ból odbytu, krwawienia przy każdym wypróżnieniu czy dyskomfort związany z wyciekiem stolca przez pochwę. Podobnie w przypadku chorych z całkowitą dysfunkcją zwieraczy odbytu. Wykonanie u nich niskiego zespolenia przy kompletnym nietrzymaniu stolca naraża ich na olbrzymi dyskomfort i jest równoznaczne z wytworzeniem stomii, tyle że na kroczu. Czy stomia na stałe jest wyrokiem? Nie. Jest natomiast opcją zachowania zdrowia i życia, funkcjonowania bez cierpienia i bólu.

Autorzy: Piotr Krokowicz, Karolina Horbacka