Wysiłkowe nietrzymanie moczu - przegląd metod terapeutycznych cz. 2

Autor: Beata Sterlińska-Tulimowska

 

Poranny jogging, a czasem tylko wybuch śmiechu: jeśli w trakcie wykonywania nawet niewielkiego wysiłku fizycznego obserwujesz oznaki nietrzymania moczu, możesz mieć do czynienia z tzw. wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Jak leczyć tę przypadłość?

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), polegające na niekontrolowanym, mimowolnym wycieku moczu (pojedynczych kropli), który pojawia się on w momencie wysiłku fizycznego, kaszlu, śmiechu, kichania, uprawiania sportu, jest chorobą o wieloczynnikowym podłożu,
ale za główną przyczynę uważa się znacznego stopnia osłabienie mięśni oraz więzadeł dna miednicy. Dotyczy od 17 do 60 proc. społeczeństwa, ale aż 36 proc. kobiet w wieku rozrodczym.

W poprzednim numerze PPŻ (zima 2017) w cz. 1 tego materiału przedstawione zostały czynniki ryzyka, związane z tą przypadłością, pokrótce omówiona została diagnostyka tego schorzenia oraz metody leczenia: farmakologiczne i chirurgiczne. W cz. 2 przedstawimy
zabiegi o minimalnym stopniu inwazyjności, takie jak: laseroterapia, przezcewkowe ostrzykiwanie tkanek okołocewkowych materiałami niewchłanialnymi takimi jak: bydlęcy kolagen GAX, teflon, silikon a także ostrzykiwanie tkanką autologiczną (tkanka tłuszczowa).

Ostrzykiwanie przestrzeni okołcewkowej

Testy ostrzykiwania przestrzeni okołcewkowej prowadzono już na początku XX wieku. W 1914 r. H.A. Kelly i W.M. Dumm w artykule „Urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder” opublikowanym w „Surgery, Gynecology & Obstetrics” opisywali
zastosowanie parafiny do wstrzyknięć okołocewkowych. Badacze wskazywali na możliwość powikłań: reakcji na ciało obce, i tworzenie się zatorów. Ponad pół wieku później w 1973 r. po raz pierwszy wykorzystano do wypełniania okolicy okołocewkowej teflon,
ale materiał ten nie zyskał popularności, powodował bowiem bliznowacenie, prowadzące do usztywnienia i zaburzeń czynności cewki moczowej. Trwały poszukiwania innych materiałów. W 1989 roku L. M. Shortliffe z zespołem opublikował w „Journal of Urology”
artykuł „Treatment of urinary incontinence by the periurethral implantation of glutaraldehyde cross-linked collagen”, w którym opisał zastosowanie kolagenu sprzężonego z glutaraldehydem (kolagen GAX) do wypełniania okolicy okołocewkowej. Pięć lat
później R.P. Santarosa i J.G. Blaivas opisali wykorzystanie do ostrzykiwania autologicznego tłuszczu. Do ostrzykiwania wykorzystuje się także silikon.

Kolagen GAX to materiał pochodzenia bydlęcego, poddany obróbce zmniejszającej jego podatność na rozkład enzymatyczny i redukującej jego immunogenność, czyli zdolność do wywołania przeciwko sobie swoistej odpowiedzi układu odpornościowego. Wykazano, że
rozkład kolagenu GAX rozpoczyna się po upływie co najmniej 12 tygodni od wstrzyknięcia i trwa przez okres przynajmniej 19 miesięcy, po roku (w badaniu przeprowadzonym rezonansem magnetycznym) wykazano, że pozostało 25 proc. materiału wstrzykniętego.
Do pozytywnych skutków można zaliczyć fakt, że w miejscu wstrzyknięcia kolagen stymuluje wytwarzanie endogennego (czyli wytwarzanego przez nasz organizm) kolagenu, co może powodować korzystne, odległe efekty leczenia. Mimo że materiał poddawany jest
obróbce, która redukuje jego immunogenność, jego podanie może spowodować pobudzenie wytwarzania autoprzeciwciał przeciwko kolagenowi endogennemu, a co za tym idzie, prowadzić do rozwoju chorób tkanki łącznej. Rzeczywiście, u 28 proc. pacjentek po
wstrzyknięciu kolagenu bydlęcego w okolicę okołocewkową, stwierdzono obecność przeciwciał przeciw temu kolagenowi. Pomimo negatywnego wyniku testu skórnego na nadwrażliwość na egzogenny (zewnętrzny) kolagen, wykonanego przed zabiegiem, po leczeniu
u dwóch pacjentek wystąpiły bóle stawów. Efekty leczenia kolagenem opisano w szeregu prac badawczych. S. Swami i P. Abrams w artykule „Collagen for female genuine stress incontinence after 2 year follow- -up” opublikowanym w 1997 r. w „British Journal
of Urology” zbadali działanie zabiegu w grupie 107 kobiet z potwierdzonym wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Po upływie od 24 do 38 miesięcy, stwierdzono wyleczenie u ¼ pacjentek, a u 40 proc. stwierdzono poprawę. Z opublikowanych badań wynika, że zabieg
ma mniejszą szansę powodzenia u pacjentek z niestabilnością pęcherza i u tych z niskim maksymalnym wewnątrzcewkowym ciśnieniem zamknięcia, a także osób po radioterapii.

Jako materiał podporowy do wstrzykiwania wokół cewki moczowej wykorzystuje się także silikon, materiał syntetyczny, który nie podlega rozkładowi w organizmie. D.R. Harriss, J.W. Lacovou i R.J. Lemberger w artykule “Periurethral microimplants for the treatment
of genuine stress incontinence”, opublikowanym w 1996 r. w “British Journal of Urology” stwierdzili, że na 40 pacjentek leczonych z powodu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu z wykorzystaniem silikonu, po trzech miesiącach od zabiegu 40 proc.
kontrolowało oddawanie moczu, zaś u 1/3 pacjentek uzyskano poprawę. W 1999 roku opublikowano badanie porównujące zastosowanie silikonu z kolagenem GAX u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Nie zaobserwowano różnic w skuteczności pomiędzy obydwoma
rodzajami terapii.

Zabiegi ostrzykiwania przestrzeni okołcewkowej są wykonywane kontrolą cytoskopową do przestrzeni podśluzówkowej albo przezcewkowo, albo obok cewki moczowej. Zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe, więc terapia ta jest szczególnie wskazana w przypadku
osób, u których nie można przeprowadzić operacji w znieczuleniu ogólnym. Powikłania są rzadkie: u 1 do 5 proc. osób występuje zakażenie dróg moczowych i hematuria (krwiomocz).

Mechanizm działania wymienionych substancji nie jest wyjaśniony. Sugeruje się, że w wyniku podania materiału dochodzi do adaptacji cewki moczowej, czyli zbliżenia fałdów śluzówki zamykające światło złącza pęcherzowo-cewkowego, a także czynnościowego wydłużenia
cewki. We wspomnianym już badaniu S. Swami i P. Abramsa, opublikowanym w 1997 r. w „British Journal of Urology” badacze zaobserwowali istotne statystycznie zmniejszenie wielkości maksymalnego przepływu u pacjentek, u których wystąpił pożądany efekt
leczenia po podaniu kolagenu. Zarówno wstrzykiwanie kolagenu jak i silikonu to zabiegi mało skomplikowane i dające niewiele powikłań. Nie są wprawdzie tak skuteczne, jak klasyczne operacje, ale są wskazane w przypadku osób, u których nie można przeprowadzić
operacji.

Laseroterapia WNM

Kolagen i elastyna decydują o właściwościach biomechanicznych tkanki łącznej. Na bazie tego stwierdzenia powstała Intergalna Teoria Nietrzymania Moczu (The Integral Theory of Female Urinary Incontinence) tzw. teoria Petrosa i Ulmstena, która głównych
przyczyn nietrzymania moczu upatruje w nadmiernej ruchomości pochwy – nieprawidłowej funkcji tkanki łącznej, czyli zmiany zawartości lub struktury włókien kolagenowych. Według tej teorii uszkodzenie tkanki łącznej jest patofizjologiczną podstawą wystąpienia
nietrzymania moczu u kobiet. Przyczyna uszkodzenia może leżeć zarówno w nieprawidłowym metabolizmie związanym z niedoborami hormonalnymi okresu przekwitania, a także wynikać z procesu starzenia się tkanki łącznej lub być skutkiem reorganizacji tkanki
łącznej zachodzącej podczas ciąży. Dużą rolę w powstaniu nietrzymania moczu przypisuje się także wykonanym zabiegom ginekologiczno-chirurgicznym w obrębie ścian pochwy.

W leczeniu WNM laseroterapią stosuje się laser CO2 oraz laser Erbowo-Yagowego (Er:YAG) według procedury FOTONA INTIMA. Pojawia się pytanie jaki laser należy wybrać. Dr Adrian Gaspar w wykładzie, wygłoszonym w 2012 r. na XX Światowym Zjeździe Ginekologii
i Położnictwa FIGO w Rzymie porównał skuteczność obu terapii: laserem Erbium:YAG 2940nm leczono 35 pacjentów (2 sesje co 20 dni) i taką samą grupę pacjentów CO2 10600nm (2 sesje co 60 dni). Obie grupy leczone wykazywały ujędrnienie pochwy i zwiększenie
ilości produkowanego śluzu, ale u pacjentek leczonych laserem nieablacyjnym (Er:YAG) nie zaobserwowano żadnych uchwytnych komplikacji, natomiast u wszystkich pacjentek po terapii laserem CO2 wystąpiły zjawiska niepożądane. Metoda FOTONA INTIMA wykonywana
laserem Er:YAG tryb daje możliwość kontrolowanego zwiększania temperatury tkanek, która to jest optymalna do rozpoczęcia procesu retrakcji włókien kolagenu oraz procesu neokolagenezy, dlatego efekt terapii jest przewidywalny. Laser CO2 powoduje uszkodzenia
termiczne przez co w niewielkim stopniu jesteśmy w stanie kontrolować temperaturę tkanek i głębokość penetracji.

Metoda FOTONA INTIMA uwzględnia specyficzne właściwości fizyczne promienia laserowego, a obserwowane zmiany w różnych rodzajach tkanek możemy określić jako tzw. efekty wtórne działania promieniowania laserowego. Efekt biostymulujący wywołany jest poprawą
krążenia, powoduje: odżywienie i regenerację komórek, stymulację syntezy białek, a także regeneruje naczynia krwionośne, powoduje wzrost fibroblastów, włókien kolagenowych i komórek nerwowych.

Efekt przeciwbólowy spowodowany jest hyperpolaryzacją błon komórek nerwowych, wzmaganiem wydzielania endorfin oraz stymulowaniem regeneracji obwodowych aksonów po uszkodzeniu nerwów. Efekt przeciwzapalny wywołany jest przez rozszerzenie naczyń krwionośnych,
ułatwienie wytworzenia krążenia obocznego, poprawę mikrokrążenia, przyspieszenie resorpcji obrzęków i wysięków, stymulowanie migracji makrofagów.

Powyższe efekty znalazły potwierdzenie w licznych badaniach in vitro i in vivo. Stwierdza się, że w napromieniowanych tkankach zwiększa się przepływ krwi, co umożliwia szybszą wymianę elektrolitów między komórkami, czemu sprzyja również obserwowana wzmożona
angiogeneza, czyli proces tworzenia nowych naczyń krwionośnych. Promieniowanie laserowe ma regulujący wpływ na układ odpornościowy. Obserwowane zmiany stężenia serotoniny i histaminy wiążą się ściśle z działaniem przeciwbólowym. Skutkiem działania
promieniowania jest także wzmożenie zdolności regeneracyjnych, głównie tkanki łącznej i nabłonka. Pod wpływem laseroterapii dochodzi do zwiększonej syntezy kolagenu w fibroblastach oraz ich modyfikacji. Ponadto obserwuje się przyspieszoną neoangiogenezę,
który to proces ma podstawowe znaczenie w gojeniu tkanek.

W laseroterapii nietrzymania moczu wykorzystuje się wpływ światła laserowego na tkanki organizmu żywego poprzez efekty: foto-chemiczne, foto-termiczne, foto-ablacyjne, foto-mechaniczne. W metodzie FOTONA INTIMA stosuje się głównie termiczne procedury
nieablacyjne, dlatego terapia ta znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu: wysiłkowego nietrzymania moczu, zanikowego zapalenia pochwy, zespołu relaksacji pochwy, ujędrniania warg sromowych, a także likwidacji objawów opryszczki pospolitej, wybielania
części intymnych i zabiegach estetycznych (redukcji rozstępów, resurfacingu, peelingu).

W laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu stosuje się procedurę FOTONA INTIMA do leczenia łagodnego i umiarkowanego stopnia nietrzymania moczu. W trakcie zabiegu naświetlanie ścian pochwy powoduje fototermiczne napięcie i obkurczenie okolicy przedniej
ściany pochwy, tylnej pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. Światło laserowe uruchamia remodeling kolagenu + neokolagenezę – obkurczanie-ujędrnianie tkanek, a tym samym przywrócenie funkcji trzymania moczu

Do zabiegu kwalifikuje się pacjentki z I stopniem (niewielkie gubienie moczu w trakcie dużego wysiłku fizycznego w pozycji stojącej) i II stopniem nietrzymania moczu (gubienie moczu w czasie normalnej codziennej aktywności fizycznej, kaszlu, kichania,
śmiechu czy zmiany pozycji ciała). W badaniach kwalifikacyjnych do zabiegu należy uzyskać: prawidłowy wynik badania ginekologicznego, prawidłowy wynik badania cytologicznego (odpowiednik I/II według klasyfikacji PAP, prawidłowy wynik wg. klasyfikacji
Bethesda), prawidłowy wynik posiewu ze ścian pochwy, prawidłowy wynik testu PCR z kanału szyjki macicy na obecność DNA: Chlamydia, Mykoplazma oraz prawidłowy wynik badania ogólnego moczu wraz z posiewem z prawidłowym wynikiem badania USG TVS dopochwowego:
bez obecności mięśniaków, torbieli, guzów jajników. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu FOTONA INTIMA są: choroba nowotworowa, krwawienia z dróg rodnych, ciąża, nietrzymanie moczu III/IV stopnia. W kwalifikacji do zabiegu szczególną uwagę należy
zwrócić na pacjentki leczone z powodu nadciśnienia tętniczego krwi (zwłaszcza leczone nieprawidłowo) oraz pacjentki leczone przeciwdepresyjnie – leki te mogą powodować przejściowe nietrzymanie moczu. Po kwalifikacji do zabiegu pacjentka powinna podpisać
protokół zgody na zabieg z powiadomieniem o braku 100 proc. skuteczności, mimo że metoda jest wysoce skuteczna i dotychczas nie zaobserwowano w badaniach działań niepożądanych.

Po zabiegu przez miesiąc (głównie u pacjentek z niedoborami estrogenów) zalecana jest estrogenoterapia (tabletki, globulki, krem). W przypadku przeciwwskazań do podawania estrogenów miejscowo podaje się kwas hialuronowy (zwłaszcza drobnocząsteczkowy w
postaci globulek, kremu). W tym czasie zalecany jest oszczędzający tryb życia i zakaz uprawiania sportów zwłaszcza wyczynowych (przez miesiąc) oraz zakaz stosunków seksualnych (przez 7 dni).

Z dotąd opublikowanych prac badawczych wynika, że zastosowanie lasera Er:YAG (procedura FOTONA INTIMA) zarówno w terapii nieinwazyjnego leczenia WNM, a także zespołu rozluźnienia mięśni dna miednicy wykazało doskonałą skuteczność w zakresie zmniejszenia
objawów tej patologii, a także w zakresie poprawy napięcia ścian pochwy. W trakcie terapii jak i po wykonaniu zabiegu (6 miesięcy) nie stwierdzono działań niepożądanych, a procedury charakteryzowały się wysokim poziomem bezpieczeństwa oraz krótkim
okresem rekonwalescencji. W najnowszej publikacji po zastosowaniu leczenia WNM metodą FOTONA INTIMA z zastosowaniem lasera Er:YAG po zabiegu stwierdzono spowolnienie procesu degradacji kolagenu obserwując efektywność metody u 70% pacjentek z I typem
wysiłkowego nietrzymania moczu.

Bibliografia:

A.A. Biezmienko A.A., Elkin G.I, Szmidt A.A., Kowal A.A., “Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, laserem Er:YAG, niektore parametry biochemiczne metabolizmu tkanki łącznej.”, FGBWU Wyższego Kształcenia Zawodowego Wojskowo-Medyczna Akademia
im. S.M. Kirowa Ministerstwa Obrony FR, 2014.

Fistonic I., Findri-Gustek S., Fistonic N., „Minimalnie inwazyjne laserowe leczenie wczesnego stadium wysiłkowego nietrzymania moczu (SUI)”, 2012, Klinika Ginekologii Zagrzeb (Chorwacja)

Harriss DR, Lacovou J W, Lemberger R J. Periurethral microimplants for the treatment of genuine stress incontinence. Br J Urol 1996; 78: 722-725.

Jorge E. Gaviria, Jose A. Lanz L „Laserowe poprawianie elastyczności pochwy (LVT)-ocena innowacyjnej, nieinwazyjnej laserowej terapii zespołu rozluźnienia mięśni dna miednicy”, 2012. Aldana Laser Centre, Caracas, (Wenezuela)

Santarosa RP, Blaivas JG. Periurethral injections of autologous fat for the treatment of sphincter incontinence. J Urol 1994; 151: 607-611.

Shortliffe LM, Freiha FS, Kessler R, Stamey TA, Constantinou CE. Treatment of urinary incontinence by the periurethral implantation of glutaraldehyde cross-linked collagen. J Urol 1989; 141: 538-541.

Swami S, Batista, Abrams P. Collagen for female genuine stress incontinence after 2 year follow-up. Br J Urol 1997; 80: 757-761.