Trudny przypadek

Autor: Grażyna Majewska

 

Do Poradni Stomijnej zgłosił się 66-letni pacjent z rozpoznanym rakiem odbytnicy. Był operowany dwa tygodnie wcześniej. Operacja polegała na wyłonieniu kolostomii dwulufowej na poprzecznicy tzw. transwersostomia.

Dodatkowo mężczyzna cierpiał na zaawansowaną miażdżycę kończyn dolnych. Od dwóch lat miał amputowaną lewą nogę powyżej kolana. Pacjent niechętnie korzystał z kul i na co dzień poruszał się na wózku inwalidzkim. Mężczyzna był wdowcem, mieszkał z synem.
To właśnie syn przywiózł go do poradni. Jednak pacjent nie życzył sobie, aby był on obecny w czasie wizyty w gabinecie zabiegowym. Pacjent podkreślał potrzebę bycia samodzielnym i niezależnym. W domu często przebywa sam, gdyż praca syna wymaga długich
pobytów poza domem.

Stan pacjenta oceniłam jako stabilny. Z powodu niewielkiego wysięku surowiczej treści z dolnego bieguna rana pooperacyjna była zabezpieczona opatrunkiem. Mężczyzna nie gorączkował. Samodzielnie oddawał mocz. Zgłaszał ogólne osłabienie, brak apetytu, za
mało pił płynów. Od dwóch dni przyjmował Megace – preparat poprawiający apetyt.

Pacjent zgłosił że worek stomijny został przyklejony jeszcze w szpitalu, pięć dni wcześniej. Ponieważ treść kałowa przeciekła pod płytkę, okleił jej obrzeże plastrem, a dodatkowo – chcąc chronić ubranie przed ewentualnym pobrudzeniem – osłonił sprzęt
ręcznikiem papierowym.

Po odklejeniu worka obejrzałam stomię. Została wyłoniona blisko lewego łuku żebrowego. Z powodu choroby mężczyzna mocno schudł i wypukły łuk żebrowy znacznie ograniczał mu widoczność stomii. Widział tylko niewielką część górnego bieguna stomii. Było to
możliwe dopiero przy odpowiednio wyższym ułożeniu się i podciągnięciu lewą ręką powłok brzusznych.

Śluzówka stomii była wypukła na około dwa centymetry, owalna, prawidłowo ukrwiona, czerwona, rozpulchniona, wilgotna, podparta mostkiem stomijnym. Ujścia dla treści z odcinka obwodowego i dystalnego znajdowały się blisko powierzchni skóry, wyraźnie rozdzielała
je tylna ściana jelita. Prawidłowy zrost skórnośluzówkowy. Usunęłam mostek stomijny oraz zdjęłam wszystkie szwy okołostomijne. Skóra wokół stomii na szerokość ok. 2 cm barwy różowo-czerwonej, z lekkim wysiękiem. W miejscach przyszycia mostka stomijnego
powstały dwie nadżerki.

Pacjent nie odczuwał bólu w obrębie stomii. Powłoki brzuszne uciskowo miękkie, niebolesne, nie wykazywały objawów otrzewnowych. Perystaltyka jelit prawidłowa. Prawidłowe wydalanie gazów i stolca o płynno-papkowatej konsystencji.

Pacjent nie przeszedł szczegółowego instruktażu zakładania i wymiany sprzętu stomijego w szpitalu. Nie przeczytał też otrzymanych ulotek i broszur więc o pielęgnacji stomii nie wiedział praktycznie nic. Przeprowadziłam edukację zaczynając od podstaw

Chorego podparłam pod plecy aby mógł siedzieć w miarę wygodnie. Ustawiłam podręczne lusterko celem dobrej widoczności stomii oraz powierzchnię powłok brzusznych. Zapoznałam pacjenta z wyglądem śluzówki, ze stanem skóry wokół stomii, a następnie ze sprzętem
stomijnym – jego cechami i właściwościami oraz z akcesoriami do pielęgnacji skóry – pudrem oraz pastą stomijną. W jego przypadku, ze względu na umiejscowienie stomii pod łukiem żebrowym, na zagłębionej powierzchni powłok brzusznych, zdecydowałam,
że odpowiednim wyborem będzie worek stomijny jednoczęściowy, otwarty z możliwością opróżniania bez potrzeby odklejania przylepca.

Opracowałam odpowiedni szablon – owalny kształt wg którego łatwiej będzie można wycinać otwór w płytce. Pacjent na próbę samodzielnie przyklejał i odklejał płytkę, żeby nabrać wprawy. Zwracałam także uwagę na to, gdzie względem kikuta powinna znaleźć
się dolna część worka, żeby było łatwiej mu samodzielnie opróżniać worek stomijny w higieniczny sposób. Uczyłam chorego nakładać pastę stomijną wokół obrzeża wyciętego otworu w płytce. Najłatwiej aplikować ją bezpośrednio na obrzeże otworu na płytce
stomijnej. Ma to dodatkową zaletę, gdyż pozwala na lepsze uszczelnienie obrzeża stomii, co przy znacznie ograniczonej widoczności śluzówki jest to szczególnie ważne.

Tłumaczyłam gdzie i jak stosować puder czyli na wilgotną powierzchnię skóry oraz wokół stomii, w miejscu zrostu skórno-śluzówkowego. Zabezpieczyłam stomię przygotowanym sprzętem stomijnym z udziałem pacjenta.

Zaleciłam pacjentowi, aby mimo otrzymanego zlecenia na sprzęt stomijny na kwartał – pobrał w sklepie medycznym akcesoria i worki stomijne tylko na jeden miesiąc. Na oddzielnej kartce napisałam jaki rodzaj worków stomijnych oraz środków do pielęgnacji
powinien otrzymać w ramach refundacji.

We wczesnym okresie pooperacyjnym śluzówka stomii jest obrzęknięta, rozpulchniona. Z czasem obrzęk ustępuje, stomia zmienia swój kształt. Również pacjent nabiera wprawy i umiejętności. Z chwilą ostatecznego uformowania się śluzówki, uzyskania stanu szczelnego
zaopatrzenia stomii, a tym samym akceptacji używanego sprzętu stomijnego pacjent może zadecydować o wypisywaniu zlecenia na sprzęt stomijny na dwa lub trzy miesiące.

Pod koniec wizyty mężczyzna zadeklarował, że samodzielnie wymieni worek stomijny za dwa dni, a za cztery dni ponownie przyjedzie wraz z synem do poradni.

Pacjent zgłosił się na cztery kolejne wizyty, podczas których wiczył samodzielną wymianą sprzętu stomijnego. Powiększał wiedzę w zakresie jej właściwej pielęgnacji. Bacznie obserwował wykonywane czynności. Z czasem też zaczął zadawać coraz więcej pytań.
Stopniowo zyskiwał coraz większą świadomość potrzeb w zakresie pielęgnacji stomii oraz stosunkowo dobrą samodzielność przy wymianie sprzętu stomijnego. Podczas ostatniej wizyty stwierdziłam ustąpienie obrzęku śluzówki. Stomia osiągnęła finalny owalny
kształt. Skóra oklejana przez przylepiec bez podrażnień, bez odczynu zapalnego. Zaleciłam aby przyklejał worek stomijny w pozycji półsiedzącej. Po kilku próbach wymiany sprzętu stwierdziłam iż w jego przypadku będzie to najlepsze rozwiązanie. Pacjent
zdecydował o pobraniu sprzętu stomijnego na dłuższy okres. Wypisałam zlecenie na sprzęt stomijny na kolejne dwa miesiące.

Powrót do poradni

Po upływie ponad trzech miesięcy chory ponownie zgłosił się do poradni. Miał problem z podciekaniem treści jelitowej pod przylepiec worka stomijnego. W wymianie sprzętu zaczął pomagać mu syn. Wtedy zauważył zmiany na skórze w obrębie dolnego i bocznego
prawego bieguna stomii, którego ojciec wcześniej nie sygnalizował.

Pacjent już wcześniej wydawał się bardzo wycofany, ale tym razem sprawiał wrażenie całkiem zrezygnowanego. Bardzo schudł, skarżył się na brak apetytu, brak siły, stałe uczucie zmęczenia. Niechętnie podejmował rozmowę. Sprawiał wrażenie jakby był nieobecny.
Stwierdziłam ogólne pogorszenie stanu zdrowia związane z postępującym procesem nowotworowym.

W obrębie stomii stwierdziłam rozległe i zaawansowane zmiany proliferacyjne oraz przewlekły kontaktowy stan zapalny skóry – intensywne zaczerwienienie z niewielkim wysiękiem. Był to efekt długotrwałego przyklejania worka stomijnego o zbyt dużym otworze
w stosunku do średnicy stomii. Okazało się, że pacjent systematycznie powiększał wycinaną w przylepcu średnicę otworu wraz z powiększającym się zmianami na skórze.

Po dokładnym badaniu okazało się, że zmiany proliferacyjne są następstwem silnie zmacerowanej skóry. Dokładne ją umyłam wodą i mydłem i osuszyłam. Na powierzchnię zmian zastosowałam azotan srebra- 40 % Argentum Nitricum który aplikowałam patyczkiem kosmetycznym
– do czyszczenia uszu. Poczekałam, aż wilgotna powierzchnia wyschnie – ok. 10 min. Pudrem stomijnym obsypałam obrzeże śluzówki stomii oraz miejsca na skórze z wysiękiem. W przestrzenie pomiędzy zmianami proliferacyjnymi włożyłam wymodelowane wałeczki
z części pierścienia uszczelniającego. Drugi pierścień w całości przykleiłam wokół stomii, włącznie z powierzchnią zmian proliferacyjnych.

Jak już wspomniałam pacjent bardzo stracił na wadze. Wklęsłość powłok brzusznych wokół stomii pogłębiła się. Powstało głębokie zagłębienie, fałd brzuszny. To była główna przyczyna braku przyczepność przylepca worka stomijnego i przyczyniało się do podciekania
treści kałowej. Dlatego postanowiłam zastosować specjalny worek stomijny: bardzo giętki, elastyczny, również w wersji jednoczęściowej, z przylepcem typu convex czyli wypukły, z zamontowanymi uszkami pozwalającymi na zapięcie paska podtrzymującego,
który znacząco wpływa na zwiększenie przyczepności i trwałości zaopatrzenia. Dodatkowym ułatwieniem był gotowy, fabrycznie wycięty otwór w przylepcu.

W tej sytuacji chory nie mógł samodzielnie wymieniać worka stomijnego. Wymagał całkowitej pomocy drugiej osoby. Syn, świadom pogarszającego się stanu zdrowia ojca, zmienił charakter pracy i był gotów go wspierać, pomagać. Tym razem obaj mężczyźni uczestniczyli
w instruktażu dotyczącym pielęgnacji stomii, sprzętu i akcesoriów stomijnych.

Dodatkowym problemem pielęgnacyjnym stał się częsty wyciek cuchnącej, śluzowej brunatnej barwy treści z odbytu, powodującej drażnienie okolicy zwieraczy i szpary pośladkowej, jąder –zaczerwienienie i pieczenie. Pacjent stale był w pieluchomajtkach. Zwróciłam
uwagę na konieczność zachowania właściwej higieny okolicy całego krocza oraz stosowanie Clotrimazolu w kremie.

Zaleciłam wizytę kontrolną za dwa dni. Do poradni przyjechał po czterech dniach. W tym czasie nie wymieniał sprzętu stomijnego, ponieważ zabezpieczenie zastosowane w poradni szczelnie zaopatrywało stomię. Nie odczuwał dolegliwości bólowych ani dyskomfortu
związanego z przylepcem i paskiem stomijnym. Był bardziej spokojny, ponieważ problem częstych „awarii”, brudzenia pościeli czy ubrania przestał istnieć. Zaczął także lepiej spać. Kontrola stomii wykazała znaczną poprawę stanu skóry, mniejsze zmiany
proliferacyjne. Syn pacjenta, który towarzyszył ojcu w trakcie wizyty został ponownie wyedukowany w zakresie zaopatrzenia stomii. Zaleciłam, aby worek stomijny wymieniał regularnie co dwa – trzy dni oraz wizytę kontrolną w razie potrzeby