Profilaktyka i leczenie odleżyn

Autor: Krzysztof Bielecki

 

Odleżyny należą do trudno gojących się i przewlekłych ran. Stanowią one poważny problem wielu oddziałów szpitalnych oraz jednostek sprawujących opiekę nad osobami obłożnie chorymi, w podeszłym wieku i długotrwale unieruchomionymi. Miejsca najbardziej
predysponowane do powstawania odleżyn na obszarze ciała ludzkiego to: okolice krętarzy kości udowej, kości krzyżowej, guzów kulszowych, a także łokcie, pięty, uszy i okolica potyliczna. Główną przyczynę powstawania odleżyn przypisuje się działaniu
różnych sił mechanicznych, statycznych i dynamicznych.

Siły statyczne to długotrwały i jednostajny nacisk powierzchniowy, większy od 25 mm Hg, powodujący miejscowe niedokrwienie i w dalszym okresie martwicę tkanek

Siły dynamiczne powstają najczęściej w trakcie zmiany pozycji ciała i wykonywaniu zabiegów pielęgnacyjnych np.: długotrwały ucisk podczas sadzania chorego w wózku inwalidzkim. Kolejne to siły tarcia, występujące najczęściej przy przesuwaniu ciała pacjenta
po powierzchni. Powierzchowne uszkodzenie skóry zwiększa ryzyko postawania odleżyny. Siła tarcia przy przesuwaniu chorego po prześcieradle wzrasta wraz z zawilgoceniem skóry lub materiału. Dodatkowo, czynnikami wewnętrznymi, które zwiększają ryzyko
i przyspieszają rozwój odleżyn są: zaburzenia ze strony układu nerwowego, miażdżyca, cukrzyca, niedożywienie, nietrzymanie moczu i stolca. Ograniczenie możliwości poruszania się i zakresu wykonywanych ruchów zmusza pacjentów do długotrwałego przebywania
w jednej pozycji!!!

Istnieje skala punktowa oceny ryzyka powstawania odleżyn wg Doreen Norton, w której uwzględnia się stan fizykalny (dobry, dość dobry, średni, ciężki), stan świadomości chorego(pełna świadomość, apatia, zaburzenia świadomości, stupor), aktywność ruchową
(chodzi sam, z asystą, na wózku), stopień samodzielności przy zmianie pozycji (pełna samodzielność, w miernym stopniu ograniczona, bardzo ograniczona, niesprawny). Dalszym czynnikiem uwzględnianym w tej skali jest czynność zwieraczy odbytu i cewki
moczowej (pełna sprawność, sporadyczna sprawność, moczenie, nietrzymanie moczu, całkowite nietrzymanie moczu i kału). Ryzyko rozwoju odleżyn wzrasta przy sumarycznej punktacji poniżej 14 punktów.

Główne cele profilaktyki przeciwodleżynowej to zidentyfikowanie osoby zagrożonej powstaniem odleżyn, potrzebującej zabiegów prewencyjnych oraz rozpoznanie czynników, które powodują powstanie ryzyka odleżyn.

Jak ograniczyć ryzyko powstania odleżyn? Należy zapewnić dobry stan odżywienia, zwłaszcza prawidłową podaż białka, tzn. co najmniej 1,5 g białka na kilogram ciała w ciągu doby, zmniejszyć ucisk na tkanki oraz zapewnić dobry stan skóry. Są to trzy główne
aspekty zapobiegania odleżynom. W profilaktyce odleżyn najważniejszy jest ruch w każdej możliwej formie. Codzienna rehabilitacja ruchowa jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania odleżynom. Aktywność ruchowa należy do najważniejszych elementów zapobiegawczych!!!
Rehabilitacja ruchowa musi być wsparta leczeniem żywieniowym, głównie ukierunkowanym na zabezpieczenie podaży białka.

W profilaktyce odleżyn ważne jest ręczne przekładanie pacjenta z wykorzystaniem specjalistycznego sprzętu.

Chory musi mieć zapewniony zmienny ucisk, na poszczególne okolice ciała, który można uzyskać poprzez częstą zmianę ułożenia. Istnieją rotacyjne systemy przeciwodleżynowe, które automatycznie dokonują zmian ułożeniowych ciała. Wyposażone są one w materace
z podłużnymi komorami powietrznymi, które wypełniając się powietrzem wykonują rotacje. Komory w bocznych częściach materaca stabilizują i ochraniają ciało pacjenta.

Dla każdego powinien zostać opracowany indywidualny program opieki nad skórą, która musi przede wszystkim być czysta. Należy ją myć ciepłą wodą, stosując tylko delikatne środki, które nie będą wysuszały skóry, takie jak np. szare mydło, mydło dziecięce,
lub mydło o pH 5,5 – nieperfumowane. Najlepsze do pielęgnacji będą mydła natłuszczające. Po umyciu skóry zawsze trzeba stosować środki zwiększające jej elastyczność i chroniące przed dalszym wysuszeniem. Nie należy stosować pudru, talku i suchych
zasypek, które powodują suchość i zmniejszają elastyczność skóry. W przypadku mokrej bielizny bądź pościeli, należy niezwłocznie wymienić na suchą. Bielizna i pościel powinny być wykonane tylko z naturalnych tkanin. Prześcieradło należy naciągnąć
na materac najluźniej jak to jest możliwe, aby nie było zbyt napięte. Jednak nie powinno mieć żadnych załamań i nierówności. Dlatego też najlepiej prześcieradło zespolić z materacem, a ten z podłożem. Wbrew obiegowej opinii nie należy stosować małych
podkładów, kółek ani gumowej ceraty. Ważne też, by unikać takiego polskiego wynalazku jak „granulowany styropian”, który jest izolatorem termicznym i eliminuje niezbędną wentylację. Ważne aby ciało chorego odciążać zawsze równomiernie, na jak największej
powierzchni. Stosowanie małych kółek z ligniny, waty oraz bandaży spowoduje miejscową ulgę, ale spotęguje trwały ucisk na ich krawędziach, co niestety sprzyja powstawaniu odleżyn. Korzystne jest natomiast stosowanie poduszek i materacy żelowych, bo
te redukują tarcie, niwelują ciśnienie między wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Żel łatwo ulega odkształceniu, dlatego przed codziennym użyciem wymaga żmudnego ugniatania. Lepszym rozwiązaniem będą materace wodne, powietrzne i zmiennociśnieniowe
oraz poduszki dynamiczne. Podkreśla się dużą skuteczność materacy przeciwodleżynowych tzw. pulsacyjnych materacy dynamicznych. Rekomenduje się również sprzęty takie jak maty i rękawy do ślizgowego przemieszczania. Łatwoślizg przypominający śpiwór
ma działanie przeciwodleżynowe, szczególnie w połączeniu z materacem przeciwodleżynowym. Należy pamiętać, że najbardziej niebezpieczne dla chorego jest ułożenie go w pozycji półsiedzącej. Pozycja ta powoduje, że chory ześlizguje się i stara się temu
zapobiec poprzez zapieranie się piętami o podłoże. Może to powodować powstanie odleżyn na piętach, w okolicy kości krzyżowej i ogonowej. Pacjenci nie powinni być układani bezpośrednio na krętarzu kości udowej, gdyż stwarza to ryzyko powstania w tym
miejscu odleżyn. Dostęp do łóżka chorego powinien być umożliwiony z każdej strony. Błędem jest podkładanie pod chorego gumowych podkładów, które mogą wywołać odparzenia skóry. Pacjent siedzący na wózku powinien pamiętać o zmianie pozycji co 15 minut.
Nie powinno się stosować do siedzenia kółek gumowych, pierścieniowatych poduszek typu obwarzanek, ponieważ powodują one obrzęk i odleżyny. Profilaktyczne zalecenia dla pacjenta: zwrócenie uwagi na spożywanie pokarmów z dużą ilością białka, witamin,
nie przejadanie się słodyczami, codzienne mycie ciała – szczególnie miejsc narażonych na ucisk, kontrolowanie skóry przy pomocy luster, dbanie o czystość bielizny, unikanie wilgotnej pościeli, codzienne ścielenie łóżka oraz naciąganie prześcieradła
(niekrochmalonego), stosowanie materacy przeciwodleżynowych, regularne zmienianie pozycji ciała, uwzględniające ułożenie na obu bokach, plecach i brzuchu.

Leczenie odleżyn

W pierwszym etapie leczenia odleżyn dokonuje się oceny ich stanu, przeprowadza się dokładne wywiady i badanie umożliwiające kontrolę potrzeb, jakie powinny być spełnione, aby rana mogła się prawidłowo goić. Należy bezwzględnie różnicować odleżynę z innymi
przewlekłymi ranami, takimi jak przetoka, ropień czy owrzodzenie nowotworowe. Stosuje się różne skale oceny rozwoju odleżyny. Jedną z nich jest skala Guttmana, która dzieli odleżyny na 4 stopnie.

• I stopień – zmiany skórne z niewielkim obrzękiem, przebiegające bez uszkodzenia tkanek.
• II stopień- ograniczone przebarwienia i stwardnienie skóry, zaczynająca się martwica powierzchniowa z odsłonięciem skóry właściwej. Na skórze powstają pęcherze wypełnione surowico-krwistą zawartością.
• III stopień – głęboka martwica, obejmująca tkankę podskórną, powięź, mięśnie i kości. Powstanie głębokich owrzodzeń.
• IV stopień – tworzenie się zachyłków i torbieli w obrębie owrzodzenia. Zakażenie owrzodzenia odleżynowego może być przyczyną sepsy.

Stopień zaawansowania odleżyny oceniamy również według pięciostopniowej skali Thorrancea

• I stopień – zaczerwienienie blednące pod wpływem ucisku, zachowane mikrokrążenie, zachowana ciągłość naskórka.
• II stopień – zaczerwienienie nieblednące pod wpływem ucisku, przebarwienie i ucieplenie skóry o charakterze zapalenia, obrzęk, możliwa obecność pęcherzy i nadżerek skóry.

Leczenie odleżyn II stopnia polega na odciążaniu uszkodzonego miejsca. Tego typu ranę najlepiej pokryć hydrofilowym opatrunkiem.

• III stopień – ubytek pełnej grubości skóry, rana może być pokryta żółtawymi masami rozpadających się tkanek lub suchym i cienkim strupem.
• IV stopień – uszkodzenie skóry, tkanki podskórnej do powięzi włącznie.
• V stopień – głębokie uszkodzenie przekraczające powięź do mięśni, struktur kostnych, stawów i ścięgien. Suchy strup pokrywający jej powierzchnię może utrudniać ocenę stopnia zaawansowania odleżyny.

Leczenie odleżyn IV i V stopnia jest bardzo trudne, ponieważ są to bardzo głębokie rany. W leczeniu odleżyn należy uwzględnić takie elementy jak: zakażenie rany, eliminacja drobnoustrojów, oczyszczenie rany, płukanie rany, stosowanie miejscowych antyseptyków,
stosowanie opatrunków z aktywnym srebrem lub stosowanie antybiotyków ogólnych. Leczenie odleżyn jest prowadzone według zasady TIME.

• T – tissue, oczyszczenie rany, usunięcie tkanek martwiczych
• I – infection, zmniejszenie stopnia zakażenia rany
• M – moisture, zapewnienie wilgotności w ranie, nie dopuszczenie do jej wysuszenia
• E – epithelialisation, pobudzenie i przyspieszenie naskórkowania

Jednocześnie na tym etapie leczenia, leczymy niedobory wewnątrzustrojowe takie jak: niedobór białka, uzupełnienie niedoborów pierwiastków śladowych jak na przykład cynku, suplementacja witaminy C oraz A, które są ważne dla wytwarzania kolagenu i naskórkowania.
Ważne jest również leczenie schorzeń towarzyszących: cukrzycy, niedokrwistości, niewydolności krążenia, miażdżycy, obrzęków.

Jeżeli nie wyrównamy niedokrwistości szanse zagojenia się odleżyn są znacznie zmniejszone. Do płukania ran w tak zwanej lawaseptyce dopuszcza się stosowanie środków antyseptycznych, do których należą np. Povidone – Polodina, Octanisept, 3% woda utleniona,
chlorcheksydyna, nadmanaganian potasu. Wskazane są także kąpiele z użyciem mydła. Ranę oczyszczoną ziarninującą, naskórkującą należy zmywać wyłącznie 0,9% roztworem soli kuchennej. Przykry zapach z rany można zmniejszyć poprzez miejscowe stosowanie
metronidazolu w żelu lub nadmanganianu potasu.

Ważnym elementem leczenia odleżyn jest leczenie bólu. Osiąga się to poprzez podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, łącznie z paracetamolem, a nawet opioidów. Rekomenduje się miejscowe przymoczki z dwuprocentowej lignokainy, z 0,25% bupivakainy,
0,3% żelu z morfiny albo kremu EMLA. Oczyszczanie odleżyny z tkanek martwiczych dokonuje się metodą enzymatyczną, np. poprzez stosowanie kremu Iruxol-Mono. Oczyszczanie na drodze autolitycznej polega na stosowaniu odpowiednich opatrunków aktywnych
takich jak: opatrunki hydrokoloidowe, hydrożelowe, poliuretanowe. Stosuje się również oczyszczanie biologiczne przez miejscowe stosowanie larw muchy Lucilla Sericata, nazywane biochirurgią. W tej chwili w Polsce mamy dwa ośrodki, z których można zamówić
larwy tej muchy, żywiące się wyłącznie tkankami martwiczymi. Trzydobowe przyłożenie larw (liczba larw zależy od powierzchni odleżyny) potrafi oczyścić ranę do czystej ziarniny, która umożliwia położenie przeszczepu. W leczeniu odleżyn stosowane są
także różnorodne opatrunki. Między innymi są to: półprzepuszczalne błony poliuretanowe, gąbki poliuretanowe, opatrunki hydrokoloidowe, hydrowłókna, hydrożelowe opatrunki, opatrunki alginianowe, dextranomery oraz opatrunki ze srebrem. W poszczególnych
fazach gojenia się rany, rekomenduje różnego rodzaju opatrunki, np. w fazie oczyszczania z obecnością suchego strupa rekomendujemy opatrunki hydrożelowe, hydrokoloidowe, usuwanie chirurgiczne martwicy i suchego strupa – enzymatyczne lub przy użyciu
larw muchy Lucilla Sericata. Przy martwicy rozpływnej w ranach płytkich do 1 cm głębokości zaleca się stosowanie opatrunków poliuretanowych, hydrokoloidowych, w postaci płytek lub pasty. W fazie ziarninowania przy obfitym wysięku, zaleca się opatrunki
alginianowe, poliuretanowe, hydrofibrne, hydrokoloidowe. Przy wysięku średnim i małym oraz w fazie naskórkowania rekomenduje się cienkie poliuretanowe błony półprzepuszczalne, super cienkie hydrokoloidy.

Co nowego w leczeniu rany odleżynowej?

Na pewno należy wymienić tu następujące działania: lavaseptyka (płukanie rany) z użyciem wody z mydłem, prontosanem, Octeniseptem, postępowanie według zasady TIME. W ostatnich latach rekomenduje się również NPWT (negative pressure wound therapy), czyli
terapię z zastosowaniem opatrunków podciśnieniowych. Średnie ciśnienie w takim okluzyjnym opatrunku wynosi 125 mm słupa rtęci. Należy podkreślić, że w tej chwili występują już opatrunki z podciśnieniem i jednoczesną suplementacją tlenu na powierzchnię
rany odleżynowej. Jeżeli rana jest pokryta czystą ziarniną można wykonać zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej polegające na położeniu wolnych przeszczepów skóry niepełnej grubości, przeszczepach siatkowych bądź spróbować techniki przesuniętych
uszypułowanych płatów.

W profilaktyce i leczeniu odleżyn najważniejsze elementy to: zmiana pozycji chorego (co dwie godziny, a w pozycji siedzącej zmiana co piętnaście minut) oraz pielęgnacja skóry. Warto podkreślić rolę, jaką odgrywają w tym procesie pielęgniarki i personel
pomocniczy do pielęgnacji chorego. Zmniejszenie kadry choćby o jedną pielęgniarkę skutkuje wzrostem powikłań u chorych o 7-8 procent, w tym powstanie odleżyn.