O powikłaniach stomii raz jeszcze

Nie ma powikłań ten chirurg, który nie operuje.

autor nieznany

O POWIKŁANIACH STOMII RAZ JESZCZE

Autor: Wojciech Szczęsny

Jak słownik języka polskiego definiuje powikłanie? Otóż tak:

1. «skomplikowany splot spraw, wydarzeń, losów ludzkich»
   2. «schorzenie będące następstwem jakiejś innej choroby, operacji, niewłaściwego leczenia itp.»

Trzeba trafu, że akurat powikłania stomii wyczerpują treść obu tych znaczeń. Bo przecież choroba powodująca wyłonienie stomii jest splotem przykrych ludzkich losów, zaś jeśli sama stomia spowoduje (a jest to niemal pewne) jakieś komplikacje, druga część określa to doskonale. Nie jest tajemnicą, że wiele powikłań zależy od operatora. Doświadczenie i dobra technika (a to zazwyczaj idzie w parze), są podstawą unikania niekorzystnych następstw zabiegu. W przypadku wyłaniania stomii już w roku 1967 opracowano tak zwane „zasady dobrej stomii”, czyli kilka zaleceń technicznych, których przestrzeganie jest pomocne w unikaniu powikłań. Oczywiście, choć zasady te są aktualne do dziś, nie zabezpiecza to całkowicie przed tym, co może się wydarzyć. Dzieje się tak, ponieważ, jak dobrze wiemy, stomia sama w sobie jest niefizjologiczna. Uważamy tak z kilku powodów. Po pierwsze, jej wyłonienie jest interwencją w ciągłość przewodu pokarmowego, co skutkuje powikłaniami metabolicznymi. Po drugie, naturalne otwory naszego ciała otoczone są zazwyczaj specjalnym rodzajem nabłonka, który zabezpiecza okolicę przed drażniącym działaniem wydzielin. A co niezwykle ważne, prócz wspomnianych nabłonków, zaopatrzone są one również w systemy, zazwyczaj zwieracze mięśniowe zabezpieczające przed niekontrolowanym wydalaniem czy cofaniem się wydzielin. Stomie nie maja takiego mechanizmu i działają „na żywioł”. Stąd potrzeba odpowiedniego sprzętu, który źle dobrany czy nieodpowiednio używany może być przyczyną powikłań. Jelito czy moczowód najczęściej przeprowadzane są przez powłoki na zasadzie (mówiąc kolokwialnie) zrobienia w nich dziury, czyli otworu. Organizm traktuje taki otwór jako ranę, którą trzeba zagoić. Dlatego i tu pojawiają się problemy. Widzimy więc, że nie tylko chirurg, ale i sam nasz organizm przyczynia się do tego, że stomia sama w sobie może prowadzić do różnego rodzaju powikłań. Znawcy problemu piszą, że ich odsetek oceniany jest na 21-70%. Co więcej, ⅓ pacjentów ze stomią będzie reoperowana w ciągu 10 lat od czasu pierwotnego zabiegu.

Pisałem już, że medycyna lubuje się w podziałach. Znamy przecież różne rodzaje stomii, więc  takich podziałów możemy wyróżnić wiele. Również powikłania, pogrupowano w zależności od wielu czynników. Pierwszym z nich ‒ dość oczywistym ‒ jest czas. Innymi słowy, są to powikłania wczesne i późne. Cezura w różnych miejscach stawiają różni autorzy opisów, lecz zazwyczaj przyjmuje się za wczesne powikłania te, które występują do 30 dni od zabiegu lub wypisu ze szpitala. Te, które wystąpią później, nazywamy właśnie późnymi. Drugim kryterium jest miejsce wystąpienia powikłania i wyróżniamy tu powikłania ogólnoustrojowe, spowodowane obecnością stomii, oraz miejscowe, które występują w niej samej lub tuż obok. Zwróćmy uwagę, że powikłanie może mieć kilka cech. Biorąc pod uwagę przepuklinę okołostomijną widzimy, że pojawia się ona zazwyczaj po kilku miesiącach lub latach od zabiegu, czyli spełnia kryterium powikłania późnego; dotycząc jednocześnie okolicy stomii, czyli jest powikłaniem miejscowym.

Łatwo dociec, że powikłania wczesne mają bezpośredni związek z zabiegiem oraz jego techniką. Przy tym temacie pamiętajmy jednak, że operacje „na ostro”, a więc w przypadku niedrożności lub krwawienia, mają zawsze więcej niekorzystnych następstw niż te planowane przez kilka tygodni. W tych ostatnich pacjent jest przygotowany, a więc zdaje sobie sprawę z konieczności wyłonienia stomii, oraz spodziewa się jej umiejscowienia. Bardzo prawdopodobne, że spotkał się już z wolontariuszem, które opowiedział mu sporo o życiu po takim zabiegu, jest więc przynajmniej częściowo przygotowany na to, co nastąpi. Bez względu na to, czy zabieg jest planowany, czy nagły, powikłania wczesne występują u bardzo dużej grupy pacjentów. Jak je leczyć? Czy zawsze trzeba ponownie operować? To trudne pytania, a medycyna nigdy nie daje odpowiedzi zgodnych z tak częstym przykładem 2 + 2 = 4. Tu często wynik wynosi 3,5 albo 4,5. Co ciekawsze ‒ każdy może być dobry.

Dość powszechną niepożądaną komplikacją jest obrzęk stomii, który zazwyczaj dotyczy śluzówki i ustępuje samoistnie. Tylko w wyjątkowych sytuacjach należy interweniować operacyjnie, poszerzając otwór w powłokach. Zazwyczaj obrzęk z czasem ustępuje, a stomia osiąga swoją właściwą formę. Gorszą przypadłością jest niedokrwienie końcówki jelita. Gdy wystąpi, tak samo jak w przypadku obrzęku w początkowym okresie stomię należy obserwować, gdyż przypadłość może dotyczyć jedynie błony śluzowej. Kiedy niedokrwiona śluzówka się złuszczy, narasta nowa, już prawidłowa. Niestety czasami zdarza się, że objawy wskazują na pełnościenną martwicę, która powoduje oderwanie jelita od skóry, a nawet od powięzi, co prowadzi do konieczności interwencji chirurgicznej. Dlatego też tak ważna jest obserwacja i stałe kontrolowanie stanu stomii. Kolejnym, mogącym pojawiać się niepożądanym objawem jest krew w stomii, która zawsze (i słusznie) budzi niepokój. Śluzówka jelita w warunkach fizjologicznych nigdzie nie kontaktuje się z otoczeniem. W stomii zaś takie zjawisko występuje i właśnie z tego powodu niewielkie ilości krwi mogą pojawić się w woreczku czy przy jego zmianie. Niepokoić powinna dopiero większa ilość treści krwistej czy czarnej (smolistej). Jej pojawienie się może świadczyć o krwawieniu z przewodu pokarmowego, które wymaga pilnej interwencji. Pamiętajmy jednak, że pacjent ze stomią może mieć wrzody żołądka czy dwunastnicy, a więc pojawiająca się krew nie musi i zazwyczaj nie oznacza nawrotu choroby nowotworowej czy innej poważnej choroby. Niemniej jednak, zawsze trzeba to wyjaśnić. Zdarza się również, że pomimo prawidłowego wyglądu stomii nie dokonuje się zrost śluzówki ze skórą. Przyczyny takiego stanu rzeczy mogą być różne, lecz zazwyczaj zależą od ogólnego stanu chorego spowodowanego np. wyniszczeniem lub brakiem białka. Można podejmować próby uszczelniania oraz dodatkowego zszywania.  Najważniejsze będzie tu jednak dobre odżywienie chorego i wyleczenie schorzeń współistniejących.

Miejscowe powikłania późne pojawiają się z czasem, a ich najczęstszą formą jest przepuklina okołostomijna. Jej wystąpienie jest nieomal pewne i pozostaje tylko kwestią czasu życia ze stomią. Przepuklina okołostomijna jest uwypukleniem obok stomii, które powiększa się wraz z upływem czasu. Jak w każdej przepuklinie jedyną metodą jej leczenia jest zabieg. Technik operacyjnych możemy wyróżnić wiele, zaś łączy je to, że każda z nich opiera się na użyciu siatki. Problemem pozostają jednak wskazania do zabiegu, ponieważ każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie. Najlepiej, aby operacja była wykonana w ośrodku mającym duże doświadczenie tej kwestii.

Nieco podobne, bowiem także mogące sprawiać trudności w aplikacji sprzętu, jest wypadanie stomii. Każda stomia powinna być nieco wypukła, przy czym uznaje się, że owe uwypuklenie powinno być największe w przypadku ileostomii. Czasami zdarza się jednak, że duża część jelita wysuwa się (wypada) poza otwór. O ile małe wypadanie stomii nie przeszkadza w wypróżnieniu i aplikacji worka, o tyle jeśli wypadnięcie jest zbyt duże, potrzebna jest reoperacja. Na szczęście wiele z tego rodzaju zabiegów można przeprowadzić bez otwierania brzucha. Niejako „odwrotnym” stanem jest zwężenie stomii. Powyżej wspominałem już, że organizm próbuje zamknąć otwór w powłokach. Rozpoczęte w tym celu procesy bliznowate mogą prowadzić do znacznego zwężenia. W wypadku ich wystąpienia często stosuje się mechaniczne rozszerzanie, lecz niekiedy potrzebna jest tzw. plastyka stomii. Wykonuje się ją w zakresie powłok i zazwyczaj jest wystarczająca. Wyjątkowo rzadko trzeba wykonać relokację (przeniesienie) stomii w inne miejsce. Kolejnym objawem niepokojącym pacjentów są gruzełki pojawiające się wokół stomii. Jest to nic innego, jak ziarnina powstała na skutek reakcji śluzówki  na warunki zewnętrzne, takie jak urazy mechaniczne płytki od sprzętu czy warunki chemiczne w okolicy stomii. Ziarnina często pokrwawią, co dodatkowo wzbudza niepokój oraz rozpoczyna serię pytań związanych ze strachem przed nawrotem nowotworu. Jeśli przyczyną wyłonienia był nowotwór, ziarninę trzeba zbadać, jednak niekoniecznie musi wiązać się ona z powrotem choroby. Jak leczymy tą przypadłość?  Są różne metody ‒ z użyciem lapisu, wymrażania i różnych podobnych technik. Najważniejszym jest jednak uważne zaopatrywanie stomii zgodne z zasadami przekazanymi przez pielęgniarkę stomijną.

Bardzo dużą grupę powikłań stanowią odczyny dermatologiczne. Skóra brzucha wbrew pozorom jest bardzo delikatna oraz niezwykle wrażliwa na odczyny chemiczne z kału i treści jelita cienkiego. Dlatego tak ważna jest poprawna aplikacja sprzętu. Zacieki, podciekanie, odsłonięte powierzchnie czy nieumiejętna aplikacja sprzętu mogą powodować drażnienie skóry. Następnym etapem są odczyny zapalne, owrzodzenia i nadżerki skórne, których leczenie może być trudne. W przypadku wystąpienia niepokojących objawów trzeba przede wszystkim odróżnić zmieniony stan skóry, spowodowany np. podciekaniem, od alergii na sprzęt. Jeśli mamy do czynienia z alergią, należy pilnie zmienić producenta i wdrożyć leczenie przeciwuczuleniowe miejscowe, a w uzasadnionych przypadkach i ogólne. Postępowanie w odczynach zapalnych wokół stomii bywa trudne, ponieważ wymaga dokładnego przyjrzenia się, jak chory obsługuje sprzęt. Kiedy obserwacja oraz standardowe procedury nie pomogą, należy wdrożyć wielospecjalistyczne leczenie, w którym będzie uczestniczył chirurg, alergolog i dermatolog.

Powikłania metaboliczne związane są nie tyle ze stomią jako taką, ale także z tym, że ingeruje ona w fizjologię przewodu pokarmowego. Są rzadkie w kolostomiach, które wydzielają już zmetabolizowany kał, a częstsze w przypadkach ileostomii, gdzie kał nie jest jeszcze właściwie przetworzony. Pacjenci z ileostomią mogą rozwinąć zagrażające życiu zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, w których wyróżniamy zarówno kwasicę jak i zasadowicę metaboliczną zależną od rodzaju, ilości i długotrwałości zwiększenia wydzieliny ze stomii. Często pacjenci, chcąc zmniejszyć ilość wydzieliny z ileostomii, piją mniej, doprowadzając tym do ciężkich powikłań. Pamiętajmy, że bez względu na ilość spożywanych płynów treść z ileostomii nigdy nie będzie gęsta, dlatego też takie działania nie tylko są niebezpieczne, ale nie mają też większego sensu. Mówiąc jeszcze o zaburzeniach metabolicznych, warto zaznaczyć, że biegunka może dotknąć pacjenta ze stomią bez względu na jej rodzaj. Jest to jednak objaw, którego nie wolno lekceważyć. Czasami należy nawet przy nim wprowadzić nawodnienie dożylne oraz dożylne podawanie leków.

Na koniec warto wspomnieć jeszcze jedną kategorię powikłań ‒ powikłania psychologiczne. Wykracza to już poza ramy tego tekstu, jednak nie można o tych powikłaniach zapominać, ponieważ jest to sprawa niezwykle ważna. Dlatego też wiele artykułów w pismach dla pacjentów porusza ten temat. Ja powiem jedno: bez względu na sytuację nie wolno nigdy się poddawać. Trzeba szukać wsparcia u ludzi wokół i nie wstydzić się. Są tacy, którzy „zjedli zęby” na stomii. Oni też byli na początku tej drogi, ale pokonali strach, zniechęcenie, zwątpienie. Bo można i trzeba.

Dla stomisty nie ma rzeczy niemożliwych. Pokonał chorobę. Pokona i powikłania, jeśli takie się zdarzą, ale pod jednym warunkiem ‒ trzeba sięgać do wiedzy i doświadczenia innych. Żadnych domowych „babcinych” sposobów typu kapusta czy „trzy zdrowaśki”. Pielęgniarka, lekarz i przyjaciele.