Nowa nadzieja w walce z rakowatością otrzewnej

Autorzy: Wojciech Zegarski, Maciej Nowacki

Pierwszy we wschodniej części Europy środkowej Program Dootrzewnowej Podciśnieniowej Chemioterapii Aerozolem (PIPAC – ang. Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy)

Rakowatość otrzewnej (ang. Peritoneal carcinomatosis – PC) stanowi istotny problem kliniczny w zakresie współczesnej onkologii i chirurgii onkologicznej. Termin ten odnosi się do zjawiska przerzutowania i niekontrolowanego, szybkiego rozrostu nowotworowego
w obrębie jamy otrzewnej najczęściej raka: jajnika, żołądka, jelita grubego, trzustki, pęcherzyka żółciowego oraz kilku innych podtypów nowotworów, w tym o charakterze pierwotnym. Liczba pacjentów z PC systematycznie rośnie. PC jest także jednym
z rodzajów znaczącej progresji lub nieoczekiwanego nawrotu choroby nowotworowej. Wskaźnik przeżycia przy przykładowym rozpoznaniu PC o etiologii raka żołądka to od 1 do 3 miesięcy a w przypadku raka jelita grubego od 5 do 7 miesięcy, jeśli nie
podejmie się żadnego rodzaju leczenia. Przez ostatnich wiele lat dla grupy pacjentów z tego typu rozpoznaniem nie było żadnej w pełni optymalnej opcji terapeutycznej. Pacjenci ci przed rokiem 90’ dwudziestego wieku często byli kwalifikowani jako
pacjenci w IV stadium choroby nowotworowej jedynie do leczenia paliatywnego jako stan terminalny głownie ze względu na fakt, iż standardowa chemioterapia paliatywna cechuje się średniozaawansowanym współczynnikiem odpowiedzi z bezpośrednim przełożeniem
na współczynnik prognostyczny. Alternatywą dla tego typu postępowania ale tylko w wąskiej i wybranej grupie pacjentów jest zastosowanie kombinacji cytoredukcji – CRS (usuwania zmienionych „nowotworowo” tkanek) wraz z chemioterapią dootrzewnową
w hipertermii – HIPEC. Niestety zabieg CRS+HIPEC jako agresywna chirurgicznie metoda, obarczona możliwością wystąpienia szerokiej palety powikłań okołooperacyjnych nie jest metodą z wyboru u wszystkich pacjentów, u których zdiagnozowano zaawansowany
stopień rozprzestrzenienia się zmian nowotworowych w obrębie otrzewnej a w szczególności u osób starszych, w słabym stanie klinicznym nie pozwalającym na pełną interwencję chirurgiczną i obarczonych dodatkowymi schorzeniami lub istotnymi powikłaniami
w wywiadzie. Jedną z bardzo ambitnych odpowiedzi klinicznych na wiele problemów i wyzwań związanych ze specjalistycznym leczeniem PC stała się zaproponowana w 2011 r. przez zespół Prof. Reymonda (Uniwersytet w Tybindze – Niemcy) innowacyjna technika
dootrzewnowej podciśnieniowej chemioterapii aerozolem – PIPAC. Metoda ta to innowacyjne połączenie technik laparoskopii z nowoczesnym sposobem dostarczania leku w postaci odpowiednio rozproszonych kropli aerozolu pod ciśnieniem.

10 maja 2017 r. zespół lekarzy z Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy w składzie: prof. dr hab. n. med. Wojciech Zegarski i dr n. med. Maciej Nowacki z asystą dra Marka Przybyła przeprowadził pierwszy w Polsce i
tej części Europy pionierski zabieg Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemoterapy. Obecnie zabieg wykonywany jest w 20 krajach, głównie Europy Zachodniej, z łączną liczbą 100 wysokospecjalistycznych ośrodków referencyjnych oferujących ten nowy rodzaj
terapii. Metoda PIPAC najbardziej rozpowszechniona jest obecnie we Francji, Republice Federalnej Niemiec, Szwajcarii oraz Danii. W wielu badaniach naukowych i opisach klinicznych wykazano pozytywną odpowiedź terapeutyczną oraz spowolnienie progresji
wzrostu i rozsiewu komórek nowotworowych, co w konsekwencji może mieć istotne znaczenie dla poprawy współczynnika przeżycia i jakości życia. Dodatkowo metoda ta poprzez wykorzystanie wspomnianej techniki laparoskopowej wiąże się z mniejszym
stopniem powikłań w porównaniu do techniki otwartej. Profesor Zegarski przez wiele miesięcy przygotowywał możliwość przeprowadzenia w Polsce zabiegu a Dr Nowacki uczestniczył w szkoleniach i kursach specjalistycznych oraz odbył zagraniczne staże
i stypendia naukowe pozwalające wykonać technicznie zabieg. Opiekę merytoryczną nad pierwszymi dwoma zabiegami wykonanymi w Bydgoszczy pełnił osobiście twórca metody Profesor Marc Reymond reprezentujący jeden z najsławniejszych i najlepszych ośrodków
referencyjnych Chirurgii w Republice Federalnej Niemiec tj. Klinikę Chirurgii Uniwersytetu w Tybindze (Universitätsklinik für Allgemeine, Viszeral – und Transplantationschirurgie), której dyrektorem jest Profesor Alfred Königsrainer. Prof. Reymond
wykonał pierwszy na świecie zabieg PIPAC po około 30 latach przygotowań zarówno klinicznych jak i technicznych, obejmujących także przeprowadzone liczne badania przedkliniczne in vitro i in vivo, oraz kliniczne. Sam zabieg stanowi połączenie wypracowanych
technik chirurgii małoinwazyjnej z wiedzą zespołu onkologów klinicznych pracujących nad zjawiskiem PC. Pomimo iż Technika PIPAC jest innowacyjnym rozwiązaniem należy podkreślić, iż nie jest leczeniem eksperymentalnym. Jest to w pełni uznana
klinicznie i rekomendowana alternatywna forma leczenia do zabiegu HIPEC u specjalnie wyselekcjonowanej grupy pacjentów cechująca się zastosowaniem laparoskopii. Obecnie prawie wszystkie centra HIPEC oferują także zabieg PIPAC. Dotychczas na całym
świecie wykonano ponad kilka tysięcy zabiegów w wysokospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych, a liczba ta ciągle rośnie głównie ze względu na coraz nowsze centra onkologiczne oferujące ten typ leczenia.

Ośrodek Bydgoski kierowany przez Profesora Wojciecha Zegarskiego nawiązał także za pośrednictwem Dra Macieja Nowackiego kontakty ze wszystkimi pozostałymi ośrodkami PIPAC działającymi na świecie, czego efektem jest wspólna współpraca w zakresie badawczo-naukowym
jak i edukacyjnym dotyczącym tej nowoczesnej metody leczenia. Klinika Profesora Zegarskiego jest jedynym ośrodkiem z Europy środkowej i wschodniej, która uczestniczy obecnie w programie oceny wyników leczenia w ramach bazy clinicaltrials stanowiącej
najważniejsze i najwiarygodniejsze źródło oceny efektywności różnorodnych metod leczenia. Obecnie Oddział Bydgoski prowadzi także badania międzynarodowe dotyczące nowoczesnych możliwości terapeutycznych wiążących się z zastosowaniem techniki PIPAC.

Opis techniki PIPAC

Metoda podania leku PIPAC może być przeprowadzona tylko z wykorzystaniem laparoskopii. Rozprzestrzenienie się substancji farmakologicznych możliwe jest dzięki wytworzeniu tzw. odmy tzn. procesu insuflacji (wypełniania) gazem jamy brzusznej tak jak
w standardowych zabiegach laparoskopowych innego typu. Wytworzenie tego typu warunków zabiegowych wspomaga miejscową penetrację tkanek a także pozwala na spotęgowanie koncentracji leku w obrębie zmian nowotworowych. Zabieg odbywa się w pełnym
znieczuleniu w warunkach standardowej sali operacyjnej. Zastosowane zostają z reguły dwa trokary, które poprzez odpowiednio wykonane niewielkie cięcia (5-12 mm) w obrębie powłok brzusznych „mini-laparotomia” pozwalają na wytworzenie wyżej opisanych
warunków dla insuflacji oraz dostęp dla kamery i urządzenia rozpylającego „nebulizatora” substancje lecznicze. Początkowo pobiera się kilka biopsji dla dalszych badań histopatologicznych. Następnie przez 30 minut w obrębie jamy brzusznej
rozpylany jest areozol/chemioterapia w procesie tzw. „burzy śniegowej”. Po zakończeniu procesu podawania leków, gaz z jamy brzusznej jest całkowicie aspirowany (usuwany) a nacięcia skóry dla trokarów zamykane z zastosowaniem standardowych szwów
warstwowych. Całość procedury trwa z reguły około 90 minut. Pobyt w szpitalu po zastosowaniu procedury to około 3 dni. Procedura PIPAC możliwa jest także w stosowaniu jej jako w schemacie (kilkurazowa podaż śródzabiegowa leku).

Spodziewane oddziaływanie

Jak wynika z dostępnej wiedzy innych ośrodków, pozytywna odpowiedź na zabieg PIPAC przyczynia się do istotnej poprawy jakości życia i w wielu przypadkach do wydłużenia wskaźnika przeżycia. Metoda ta także ze względu na jej małoinwazyjny charakter
wiąże się z o wiele mniejszą liczbą powikłań i komplikacji terapeutycznych związanych np. z zakażeniami, możliwością powstania przepukliny, zrostów czy zaburzeń związanych z długotrwałym zabiegiem z wykorzystaniem techniki otwartej. Ważnym
aspektem oddziaływania jest spodziewane przez wielu światowych badaczy lepsze dostarczanie związków przeciwnowotworowych i zwalczanie rakowatości otrzewnej w ramach w pełni spersonalizowanej i celowanej terapii.

Możliwe powikłania i działania niepożądane

Większość powikłań i zdarzeń niepożądanych nie odbiega od tych, które związane są ze standardowymi zabiegami laparoskopowymi w chirurgii onkologicznej. Najczęstsze powikłania (50%): gorączka, ból brzucha, wymioty Rzadkie (1%): Urazy jelit
spowodowane mocowaniem trokarów, urazy powiązane z pobieraniem biopsji. Bardzo rzadkie( mniej niż1%): niepożądana reakcja skórna, przerzuty tzw. „port-site metastastasis” w obrębie miejsc wkłucia.

Kontakt z polskim ośrodkiem
Programu PIPAC
Centrum Onkologii im. Prof. F. Łukaszczyka
Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej
ul. Romanowskiej 2
85-796 Bydgoszcz
tel. 52 374-34- 13
www.pipac.pl
kontakt@pipac.pl