Torbiel okolicy krzyżowo-guzicznej

Autor: Krzysztof Bielecki

 

Miałem trudności z tytułem tego artykułu ponieważ choroba, o której zamierzam napisać ma wiele synonimicznych określeń a mianowicie: przetoka nadguziczna, torbiel nadguziczna, przetoka pilonidalna, zatoka pilonidalna, torbiel pilonidalna, zatoka włosowa,
torbiel włosowa. Pierwsze wzmianki o tej chorobie pochodzą z początków XIX wieku. Pierwszy opis przedstawił Charles Mayo w 1833 roku Kolejny przypadek przedstawił lekarz Hodgest, który w 1880 roku opisał nieznanego pochodzenia wrzód w okolicy międzypośladkowej,
zawierający włosy. Wrzód ten określono jako pilonidal sinus, czyli wypukłe gniazdo włosów. (A.Dziki, A.Sygut, Zatoka włosowa, Proktologia, PZWL, 2000).

Zatoka włosowa jest przewlekłym procesem zapalnym, który może często przybierać formę ropnia, wymagającego pilnego nacięcia. Przez wiele lat sądzono, że zatoka włosowa jest pochodzenia wrodzonego. Ale ostatnio uważa sie, że jest to choroba nabyta jako
następstwo zapalenia mieszków włosowych i gruczołów łojowych okolicy krzyżowo-guzicznej. Jeśli w zatoce spotyka się włosy to są one pozbawione mieszków włosowych a w zawartości torbieli nie spotyka się innych przydatków skórnych. Zatoka włosowa jest
częstym, zwłaszcza u młodych mężczyzn, nabytym stanem zapalnym połączonym z występowaniem rodzinnym, otyłością, nadmiernym owłosieniem okolicy krzyżowej i krocza (hirsutyzm). Najczęściej występuje w 2-3 dekadzie życia.

Choroba ta jest przyczyną absencji chorobowej w szkołach i w pracy więc warto poświęcić je uwagę i zwrócić uwagę na profilaktykę. Duży wpływ na występowanie tej choroby ma oddziaływanie hormonów płciowych na przywłosowe gruczoły łojowe. Dotyczy to obu
płci, ale u kobiet zmiany występują wcześniej. Choroba znacznie rzadziej występuje u ludzi rasy czarnej.

Występowanie jest ściśle związane z intensywnością owłosienia i pocenia się, z mikrourazami okolicy międzypośladkowej oraz brakiem właściwej higieny osobistej. Powikłania zatoki włosowej są szczególnie częste wśród żołnierzy podczas działań wojennych
właśnie ze względu na brak możliwości zachowania prawidłowej higieny. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym występowaniu torbieli jest także noszenie bielizny nieprzepuszczającej powietrza.

Obraz kliniczny torbieli włosowej jest bardzo różnorodny: od prostych, powierzchownych otworów w skórze (ang. pits) do bardzo głębokich, przewlekle zapalnych nacieków i owrzodzeń z licznymi pierwotnymi i wtórnymi przetokami skórnymi, z których wydala
się zawartość surowiczo-ropna. Mówimy wówczas o chorobie pilonidalnej. Możemy wyróżnić różne postacie kliniczne choroby: pierwotny, ostry ropień, przewlekła torbiel włosowa, złożona, nawrotowa torbiel włosowa, nawrotowy ropień. Histopatologicznie
zmiana ma cechy ziarniniaka wokół ciała obcego (w tym przypadku są nim włosy). Ponieważ opisywano występowanie raka płaskonabłonkowego w przewlekłej zatoce włosowej zawsze po wycięciu torbieli należy przesłać preparat do badania histopatologicznego.

Rozpoznanie choroby jest łatwe. Najlepiej wysłuchać chorego, który najlepiej zna swoją historię choroby. Poza stwierdzanymi otworami przetok w skórze, obecnością wydzieliny z przetok skórnych, nacieku zapalnego, zawsze należy wykonać pełne badanie proktologiczne.
Często ropień i przetoka odbytu mogą przybierać formę powikłanej torbieli włosowej. Pomocnymi badaniami wizualizacyjnymi są badania ultrasonograficzne tkanek miękkich okolicy krzyżowo-guzicznej oraz badanie ultrasonograficzne kanału odbytu (endorectal
usg, ERUS).

Po stwierdzeniu zmiany mogącej sugerować torbiel włosową należy zgłosić się do lekarza, najlepiej do chirurga proktologa lub chirurga ogólnego. Jeśli są trudności z dostępnością do chirurga to pierwszą pomocą w chorobie pilonidalnej jest dokładne wygolenie
włosów w okolicy krzyżowo-guzicznej (ale tak, aby nie uszkodzić naskórka), dokładna toaleta (umycie mydłem przeciwbakteryjnym,) i dezynfekcja, np.: octeniseptem. Po oddaniu stolca lepiej nie używać papieru toaletowego ale okolice odbytu obmyć bieżącą
wodą i mydłem.

Chorobę pilonidalną należy rozróżnić od wielu podobnych chorób jak choroba Leśniowskiego-Crohna, ropne zapalenie gruczołów apokrynowych (hidradenitis suppurativa), czyraczność skóry, przetoka odbytu, zmiany zapalne skóry w przebiegu gruźlicy, kiły, promienicy.
Różnicowanie jest często bardzo trudne i wymaga wielospecjalistycznych konsultacji.

LECZENIE

Istnieje wiele metod leczenia. Leczenie ma na celu wyleczenie choroby (ale jest to trudne zadanie), zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz jak najszybciej przywrócić chorego do normalnej aktywności.

Wszystkie ostre postacie choroby, jak np. ropień, wymagają pilnej interwencji chirurgicznej. Inne postacie choroby mogą być leczone zachowawczo lub chirurgicznie. Najbardziej skuteczną metodą jest leczenie chirurgiczne. Jednak nie wszyscy chorzy decydują
się na wycięcie zmiany.

Leczenie zachowawcze obejmuje następujące postępowanie:

1. Szczególnie dokładna higiena okolicy krzyżowo-guzicznej i szpary międzypośladkowej: częste mycie, dokładne wysuszenie i rozwieranie szpary pośladkowej.
2. Golenie okolicy szpary pośladkowej, co jest szczególnie ważne po operacji. Ma to zapobiegać przedostawaniu się włosów do rany. Golenie jest problemem kontrowersyjnym. Jedni autorzy zalecają bezwzględnie golenie raz lub dwa w tygodniu, inni nie rekomendują
   golenia.
3. Podawanie tlenu lub ozonu na trudno gojące się rany po wycięciu zatoki.
4. Wyłyżeczkowanie kanału (kanałów) przetoki, podanie 50% fenolu na okres 1-3 min. Wypłukanie fenolu. Procedurę fenolizacji można powtórzyć trzykrotnie raz w tygodniu. Podawanie fenolu i różnych klejów tkankowych w małych liczebnie seriach chorych wykazało
   skuteczność leczniczą w 60-95%. Nawroty torbieli włosowej obserwowano w 0-11%. Pomimo takich wyników siła rekomendacji tej metody jest słaba, na poziomie 2C.
5. Miejscowe stosowanie koagulacji chirurgicznej lub krioterapii kanałów zatoki włosowej.
6. Stosowanie antybiotyków doustnie lub dożylnie ma silną rekomendację opartą jednak na słabych dowodach naukowych na poziomie 1C. Stosowanie antybiotyków rekomenduje się w okresie przedoperacyjnym, po operacji i do miejscowego stosowania. Nie ma jasnych,
   jednoznacznych zaleceń co do stosowania antybiotyków w leczeniu choroby pilonidalnej. Antybiotykoterapię należy rozważyć i stosować w zaawansowanym zapaleniu wokół torbieli włosowej(cellulitis), u chorych z immunosupresją i obciążonych chorobami
   przewlekłymi np. cukrzycą, mocznicą.

METODY CHIRURGICZNE

Istnieje wiele metod leczenia chirurgicznego zatoki włosowej co oznacza, że żadna z nich nie jest doskonała.

Do metod leczenia chirurgicznego zaliczamy:

1. Nacięcie i drenaż, tylko w przypadku ropnia. Nawroty występują w ok.10-15% chorych.
2. „Wydrążenie” (ang. coring-out) kanału skórnego, usunięcie zalegających włosów i ziarniny (debris), wyłyżeczkowanie kanału (kanałów) w obrębie zatoki, płukanie roztworem 0.9% soli kuchennej i 3% wody utlenionej, wykonanie przeciwnacięcie skórnego poza
   zmianą chorobową i założenie drenu w formie pętli do przepłukiwania jamy zatoki włosowej. Metoda ta nazwana jest Loop drainage after debridement (ADAD). Płukania i drenażu dokonuje się przez okres średnio 3 tygodnie. Następnie dren usuwa się.
   Rana powinna się zagoić (Qayyum et al. Tech. Coloproctol. 2016, 20, 591).
3. Elektrokauteryzacja.
4. Proste wycięcie z pierwotnym zamknięciem, najlepiej asymetrycznie i po spłyceniu szpary międzypośladkowej. Pozostaje kontrowersyjny problem zakładania drenu. Dren zmniejsza ryzyko rozejścia się rany i nawrotów choroby. Utrzymuje się go w ranie przez
   okres 2-6 dni. Obecność drenu nie zwiększa ryzyka zakażeń w ranie. Pozostawienie drenu pozostawia się do decyzji chirurga.
5. Proste wycięcie z pozostawieniem rany do gojenia przez ziarninowanie (około 8 tygodni).
6. Proste wycięcie z marsupializacją (przyszycie szwem ciągłym brzegów skóry do powięzi krzyżowej).
7. Wycięcie z przesuniętym płatem skórno-tłuszczowo-powięziowym (metoda Karydakisa, Boscom II, płat romboidalny Limberga). Technika przesuniętych płatów jest metodą trudną i wymaga doświadczenia chirurga. Ma na celu znaczne spłycenie szpary pośladkowej
   co zmniejsza ryzyko nawrotów choroby. Z randomizowanych badań (duża moc statystyczna) wynika, że metody z wykorzystaniem techniki płatów przemieszczonych są obciążone niewielkim procentem zakażeń rany operacyjnej (0-6%) i nawrotów choroby (0-6%).
   Z innych metod z wykorzystaniem płatów należy jeszcze wspomnieć o płatach V-Y,Z-plastyka, które też charakteryzują się wysokim > 90% sukcesem leczniczym. (Scott R.Steele et al Dis. Colon Rectum 2013,56,1021-1027).

Reasumując, chciałbym uczulić czytelników na częstość występowania choroby pilonidalnej zwłaszcza u ludzi w wieku produkcyjnym. Dbajmy o higienę okolicy dolnych części tułowia i krocza. Nie chodzi o drogie środki higieny intymnej ale proste, częste mycie
z użyciem choćby szarego mydła. Zapobiega to powikłaniom zatoki włosowej. Jeśli cokolwiek nas zaniepokoi w okolicy krzyżowo-guzicznej proszę zgłosić się do chirurga. Mamy do dyspozycji wiele możliwości leczenia zachowawczego i chirurgicznego tak,
aby nie dopuścić do powikłań torbieli włosowej. Jest duża szansa na wyleczenie tej choroby ale… Należy też pamiętać, że niekiedy występują powikłania i nieskuteczność leczenia. Należy z pokorą zaakceptować nawroty torbieli włosowej po leczeniu chirurgicznym.
Chcemy dobrze dla naszych pacjentów i chorych ale niekiedy musimy zaakceptować powikłania wynikające z istoty choroby.