Skóra a stomia. Sposoby postępowania ze zmianami skórnymi

Autor: Eliza Zalewska

Skóra chroni organizm i przekazuje nam informacje o otoczeniu. Jest wskaźnikiem stanu zdrowia i wieku. Grubość skóry różni się w zależności od tego, jaką część ciała pokrywa. Najcieńsza (około 0,5 mm) znajduje się na powiekach, a najgrubsza (około 4 mm)
jest na dłoniach i podeszwach stóp. Skóra chroni ciało, zabezpiecza tkanki i narządy przed urazami, pomaga regulować temperaturę ciała, zapobiega wyparowywaniu z organizmu podstawowych płynów ustrojowych. Nerwy w skórze pomagają mózgowi reagować na
wrażenie gorąca i zimna. Chroni przed bakteriami, chorobami i szkodliwym działaniem promieni ultrafioletowych.

Skóra składa się z trzech warstw: naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Naskórek to wierzchnia warstwa skóry. Nie ma w nim naczyń krwionośnych. Naskórek jest połączony ze skórą właściwą specjalną membraną.

Skóra właściwa to druga, głębsza warstwa skóry. W niej znajdują się cebulki włosów i gruczołów potowych. Umieszczone są w niej także niektóre naczynia krwionośne i nerwy.

Tkanka podskórna to najniższa warstwa skóry. Tam znajdują się naczynia krwionośne i nerwy.

Każdy człowiek ma inny rodzaj skóry. Dzieci urodzone przedwcześnie mają skórę pergaminową, cieniutką, niezwykle narażoną na wpływ czynników zewnętrznych. U noworodków zauważymy skórę delikatną, nie do końca przystosowaną do radzenia sobie ze światem zewnętrznym.
Skóra człowieka dorosłego jest bardziej odporna, zahartowana lecz możemy się spotkać z nadmiernym owłosieniem, zbyt obfitą tkanką tłuszczową i nierównościami na jej powierzchni. U osób starszych, schorowanych skóra jest wiotka i cienka.

Istnieją choroby, których jedynym sposobem leczenia jest wyłonienie stomii jelitowej (kolostomii, ileostomii). Wówczas musimy zadbać o prawidłową pielęgnację skóry, aby nie doszło do jej uszkodzenia. Najczęściej spotykane uszkodzenia skóry to: zmiana
przekrwienna, nadżerkowa, wrzodziejąca i proliferacyjna. Poniżej na rysunkach i zdjęciach jest przedstawiona budowa skóry i jej prawidłowy wygląd oraz zmiany skórne wokół stomii w zależności od głębokości i rozległości uszkodzenia.

Zmiany skórne wokół stomii są najczęstszym typem powikłań. Występują u wielu pacjentów niezależnie od wieku, współistniejących chorób, rodzaju wyłonionej stomii i wrażliwości skóry.

Prawidłowa pielęgnacja stomii to przede wszystkim zachowanie właściwej higieny. Do mycia stomii oraz skóry wokół niej należy używać ciepłej wody oraz delikatnego mydła bez dodatków zapachowych lub natłuszczających. Stosowanie mydeł zapachowych lub natłuszczających
nie jest wskazane, gdyż mogą zmniejszyć przylepność sprzętu stomijnego oraz w niektórych wypadkach wywołać reakcje alergiczne.

Do osuszania skóry zaleca się używanie suchych gazików, miękkich ręczników. Niewskazane jest używanie ligniny lub waty. Te produkty mogą zostawiać na skórze mikro-kłaczki, co może być powodem złego przylegania woreczków stomijnych. Do osuszania skóry
nie wolno używać spirytusu, benzyny kosmetycznej, nafty ani eteru. Te produkty usuwają ze skóry naturalną warstwę ochronną i znacznie zwiększają podatność na uszkodzenia.

Wskazane jest używanie kosmetyków do zmywania skóry wokół stomii proponowanych i zalecanych przez firmy produkujące sprzęt stomijny. Np.: Wipe Away w chusteczkach lub sprayu, SaltAir Lotion, SaltAir soap płyn myjący. Te preparaty są proste w użyciu, delikatne,
bezzapachowe, (co zmniejsza ryzyko uczuleń) szybko usuwają pozostałości kleju ze skóry bez konieczności tarcia i spłukiwania.

Od stycznia 2014 roku kosmetyki i środki do pielęgnacji skóry wokół stomii są znów refundowane.

W przypadku stomii prawidłowej po uprzednim przygotowaniu skóry (mycie, osuszenie) naklejamy worek stomijny, w którym dokładnie docinamy otwór pasujący do wielkości i kształtu stomii. Podstawą zaopatrzenia stomii jest woreczek zbierający wydostający się
przez przetokę kał, mocz lub żółć. Nowoczesne woreczki są wykonane z wysokiej jakości, delikatnej, nie przepuszczającej zapachów folii. Utrzymują się na brzuchu dzięki specjalnym klejom, które nie podrażniają skóry. Współczesny sprzęt stomijny jest
łatwy w obsłudze i estetyczny. Pacjenci mają dostęp do sprzętu jedno- i dwuczęściowego.

1. Zmiana przekrwienna.
   Jest zachowana ciągłość naskórka, lecz występuje zaczerwienienie. W dotyku skóra jest sucha.
   Najłagodniejszą formą zmiany na skórze wokół stomii jest zmiana przekrwienna. Zauważamy zaczerwienienie skóry, lecz ciągłość
   naskórka jest zachowana. Przy dotykaniu wyczuwamy, że skóra jest sucha.
   
   Pacjent może odczuwać dyskomfort spowodowany zmianą: lekkie pieczenie, świąd bądź objaw „ściągniętej skóry”.
   Prawdopodobne przyczyny zmiany przekrwiennej to nieprawidłowe przygotowanie skóry przed przyklejeniem worka stomijnego: niedomyte
   zanieczyszczenia, niedosuszenie skóry, niewyrównane fałdy, stosowanie kremów bez uprzedniego umycia skóry przed przyklejeniem sprzętu lub odczyny alergiczne na składnik zawarty w akcesoriach stomijnych.
   Pierwszym krokiem zmierzającym do zlikwidowania
   zmiany przekrwiennej jest przestrzeganie higieny osobistej. Zaleca się kąpiel bez przyklejonego woreczka. (Do odklejenia woreczka można zastosować preparaty ułatwiające usuwanie zużytego sprzętu stomijnego np.: Wipe Away w sprayu lub chusteczkach
   jednorazowych, Niltac lub inne środki dostępne na rynku). Preparaty te nie uszkadzają skóry, łatwo usuwają resztki warstwy klejącej, nie zawierają alkoholu.
   
   Kąpiel bez woreczka pozwala skórze nieco odpocząć. Delikatne, dokładne umycie skóry mydłem bez dodatków zapachowych i natłuszczających jest bardzo wskazane. Dzieci można kąpać w wodzie, do której dodamy naparu z rumianku. Po kąpieli dokładnie osuszamy
   skórę metodą „dotykową”. Nie pocieramy skóry, aby nie spowodować większych uszkodzeń.
   Wskazane jest zastosowanie dodatkowego środka chroniącego skórę. Możemy zastosować Peri-prep sensitive. Jest to delikatna pianka dla ochrony skóry,
   która również poprawia właściwości przylegające worka stomijnego. Chroni skórę przed podciekaniem treści jelitowej oraz zapobiega uczuleniom na substancje klejące. W swoim składzie nie zawiera spirytusu, dlatego nie szczypie podczas aplikacji.
   
   Aby zabezpieczyć się przed podciekaniem treści jelitowej możemy dodatkowo użyć pierścieni ochronnych SecuPlast. Pierścienie ochronne są łatwe w użyciu. Nie trzeba ich rozgrzewać. Wystarczy uformować odpowiedni kształt i nakleić w odpowiednim
   miejscu.
   
   Na tak przygotowaną skórę naklejamy worek stomijny lub płytkę, jeśli używany sprzęt jest dwuczęściowy. Na granicy śluzówki jelita i skóry lekko przytrzymujemy przyklejony woreczek palcami przez 30 sekund.
   W tym czasie zachodzi reakcja
   polimerów, które zaczynają się poruszać i prawidłowo łączą warstwę płytki i skórę.
2. Nadżerka
   Występuje wyraźne zaczerwienienie. Ubytek skóry niepełnej grubości. Zmiana niesięgająca do tkanki podskórnej. Skóra błyszcząca z cechami wilgotności.
   Zmiana nadżerkowa jest głębszym uszkodzeniem skóry wokół stomii. Nie sięga
   do tkanki podskórnej a ubytek skóry jest niepełnej grubości. Zauważamy silne zaczerwienienie skóry. Pacjent odczuwa piekący ból. Skóra jest błyszcząca. Przy dotykaniu odnosi się wrażenie śliskiej skóry.
   
   Przyczyny zmiany nadżerkowej mogą być podobne do przyczyn związanych ze zmianą przekrwienną, czyli podciekanie treści jelitowej pod warstwę klejącą worka stomijnego, zbyt duży otwór wycięty w płytce, pofałdowanie przylepca podczas przyklejania
   worka. Dodatkowym powodem zmiany nadżerkowej może być wyłonienie stomii dwulufowej rozdzielonej mostkiem skórnym. Tak wyłonione stomie są trudne do prawidłowej pielęgnacji.
   Innym powodem występowania zmiany nadżerkowej może być zbyt duże,
   rozdęte chorobowo jelito. Zmiana najczęściej występuje w pierwszych dobach po operacji.
   Sposób postępowania jest podobny do sposobu zapobiegania zmianom przekrwiennym jednak wskazana jest dokładniejsza i bardziej precyzyjna pielęgnacja.
   Do sposobu postępowania możemy dodać bardziej precyzyjne narzędzia typu: pasta stomijna, plastry ochronne SecuPlast lub płytki ochronne Protective Wafers.
   Jeżeli mamy do czynienia ze stomią dwulufową z mostkiem skórnym musimy przede wszystkim
   zabezpieczyć skórę pomiędzy stomiami. Wymaga to dokładności i precyzji oraz doskonałego sprzętu stomijnego i środków pomocniczych. Oprócz wyżej wymienionych wskazane jest używanie woreczków bez otworu początkowego (wtedy wyciynamy dwa otwory,
   tak aby idealnie pasowały do wyłonionych stomii a mostek skórny zabezpeiczony był płytką stomijną).
   Jeżeli odległość między stomiami jest zbyt duża i nie możemy posłużyć się workiem bez otworu początkowego bądź taki sposób nie sprawdził
   się (bo płytka na mostku skórnym źle przylegała) musimy wypróbować inny sposób zabezpieczenia skóry. Do tego użyjemy plastrów uszczelniających SecuPlast Hydro, lub płytek ochronnych Protecive Wafers. Plastry uszczelniające są w kształcie półksiężyca.
   Można je dokładnie dociąć do wielkości i kształtu stomii. Są cienkie i bardzo dobrze przylegają do skóry. Do jednej przetoki jelitowej należy użyć dwóch płytek w taki sposób, aby stomiia była zabezpieczona z każdej strony. Dodatkowo możemy użyć
   innych akcesoriów stomijnych, które zwiększają przylepność płytek.
   Płytki ochronne Protective Wafers są w kształcie kwadratu. Stosując je wycinam otwory w taki sposób, aby skóra narażona na kontakt z treścią jelitową była dokładnie zabezpieczona.
3. Zmiana wrzodziejąca.
   Zmiana sięga do tkanki podskórnej i głębiej. Ubytek skóry pełnej grubości. Występuje bolesność, podkrwawianie, wysięk surowiczy.
   Zmiana wrzodziejąca jest trzecim typem zmiany skórnej wokół stomii. Jest to otwarta
   zmiana sięgająca do tkanki podskórnej i głębiej. W skórze zauważamy ubytek pełnej grubości. Zmiana wrzodziejąca może pojawiać się w różnych miejscach na skórze wokół stomii i na ogół występuje razem ze zmianą przekrwienną i nadżerkową. Mamy więc
   do czynienia z otwartą raną na skórze, dodatkowo znajdującą się w trudnym do zabezpieczenia i terapii miejscu.
   
   Pacjent odczuwa silny ból, pieczenie, dyskomfort spowodowany lękiem przed niemożnością zaopatrzenia stomii.
   Postępowanie polega na prowadzeniu terapii zmierzającej do wygojenia zmiany wrzodziejącej oraz zabezpieczeniu skóry przed dalszymi
   powikłaniami. Stosujemy delikatne środki do przemywania oraz dezynfekcji skóry. Możemy do tego celu zastosować 0,9% NaCL, octenisept, Mikrodacyn. Ubytek tkanki najlepiej wypełnić chłonnym opatrunkiem np.: Sorbalgonem. Jest to opatrunek z alginianu
   wapnia, który działa absorpcyjnie oraz przyspiesza ziarninowanie. Na tak zabezpieczoną nadżerkę możemy nakleić SecuPlast Hydro i worek stomijny.
4. Zmiana wrzodziejąca głębsza.
   Zauważamy obecność tkanki martwiczej (tkanka o zabarwieniu czarnym) i włóknistej (żółtawa tkanka niejednokrotnie błędnie oceniana, jako wysięk ropny). Ubytek skóry pełnej grubości.
   
   Głębiej drążącym typem zmiany na skórze wokół stomii jest zmiana wrzodziejąca z obecnością tkanki martwiczej. Występuje tutaj ubytek skóry pełnej grubości. Widoczna jest rana, często dość rozległa, penetrująca dość głęboko. Zauważamy tkankę martwiczą
   i włóknistą. Rana jest mokra, wysiękowa.
   Pacjent odczuwa ból, dyskomfort i obawę przed niemożnością zaopatrzenia stomii. Taka zmiana powstaje dość często w wyniku zbyt szybkiego „puszczenia” szwów operacyjnych, którymi przyszyta
   jest śluzówka jelita do skóry. Drugą przyczyną może być stosowanie niewłaściwego sprzętu stomijnego (np.: zbyt duże płytki w sprzęcie dwuczęściowym) i mechaniczny uraz związany z nieprawidłowym uciskiem. Takie zmiany na skórze mogą również być
   spowodowane płaską lub wciągniętą stomią, kiedy pomimo stosowania sprzętu stomijnego i środków pielęgnujących skórę dochodzi do ciągłego podciekania treści jelitowej i pogłębiania się odparzenia aż do pojawienia się głębokich uszkodzeń na skórze.
   Takie zmiany częściej zauważymy przy wyłonionych ileostomiach gdzie treść jelitowa jest żrąca i rzadka.
   Terapia takich powikłań wymaga cierpliwości, dokładności i posiadania większej ilości akcesoriów stomijnych i opatrunkowych, a pielęgnacja
   stomii sprowadza się do wyleczenia zmian na skórze.
   Tego rodzaju zmiany na skórze powinny być leczone przez pielęgniarkę stomijną i lekarza. Po ocenie rozległości i głębokości uszkodzenia należy wykonać toaletę rany i skóry wokół niej. Do
   lawaseptyki użyjemy delikatnych środków myjących np.: 0,9% NaCL, Octeniseptu lub Dermacynu. Oczyszczenie zmiany wrzodziejącej wykonujemy używając jałowych narzędzi i gazików. Do dezynfekcji zalecane jest użycie środków, które nie zawierają alkoholu.
   Do opatrunku, w celu szybszej demarkacji tkanki martwiczej, możemy użyć maści enzymatycznych np.: Iruxol Mono lub Fibrolan. Dno rany wypełniamy opatrunkiem absorpcyjnym np.: Sorbalgonem bądź gąbką pochłaniającą wydzielinę z rany.
   
   Płytsze zmiany towarzyszące głębokim owrzodzeniom należy zabezpieczyć opatrunkami hydrokoloidowymi. Do tego najlepiej zastosować SecuPlast Hydro oraz Protective Wafers zaklejając nimi całą powierzchnię skóry łącznie z raną. Na tak zabezpieczoną skórę
   przyklejamy worek stomijny. W takim przypadku lepiej zastosować sprzęt dwuczęściowy do stomii wklęsłych. Mamy wówczas lepszą kontrolę podczas przyklejania płytki. Dodatkowo wskazane jest stosowanie regulowanego pasa stomijnego, który w sposób
   mechaniczny uszczelnia sprzęt stomijny.
   Jeżeli oprócz tych powikłań pojawia się problem bardzo rzadkiej treści jelitowej, która poprzez przelewanie może doprowadzić do podciekania możemy zaradzić temu wkładając do worka stomijnego
   saszetkę, która zmienia konsystencję wypływającej treści jelitowej z płynnej w galaretowatą. Jest to saszetka Diamond.
   Aby uzyskać najlepsze wyniki leczenia najlepiej codziennie obserwować stomię. Jeśli worek szczelnie się trzyma można go
   zmienić dopiero drugiego dnia. Jeśli nie mamy pewności czy nie ma podciekania musimy odkleić worek, ocenić wygląd zmiany na skórze i ponownie wykonać opatrunek, toaletę skóry wokół stomii i przykleić nowy sprzęt.
   Gojenie takich zmian to proces
   niejednokrotnie długi i mozolny. Czasami wskazane jest pobranie posiewu z rany wrzodziejącej. Jeżeli po upływie kilkunastu dni nie zauważamy wyraźnej poprawy jest prawdopodobne, że możemy mieć do czynienia z przetoką jelitową. Zauważymy wtedy
   ropny, cuchnący, gęstawy płyn wydostający się z dna rany. Wówczas jedynym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny (zmiana miejsca stomii, resekcja jelita).
5. Proliferacja.
   Zauważamy obecność zmian rozrostowych (ziarnina). Równocześnie mogą występować współistniejące powikłania skórne (1, 2, 3, 4).
   Proliferacja to obecność zmian rozrostowych na skórze wokół stomii tzw. ziarnina. Jest to
   wybujała tkanka, która podczas gojenia rany zbyt intensywnie się rozrasta. Czasami zauważamy drobne zmiany proliferacyjne wokół stomii. Może to być wynikiem szwów operacyjnych, które są postrzegane przez organizm, jako ciało obce i wokół nich
   narasta ziarnina. Jeżeli taka zmiana nie występuje z innymi powikłaniami skórnymi nie jest bolesna, lecz w znaczny sposób utrudnia prawidłowe stosowanie sprzętu stomijnego. Przyklejając worki stomijne na ziarninie spowodujemy podciekanie treści
   jelitowej a tym samym doprowadzimy do odparzeń i kolejnych powikłań. Wycinanie większego otworu i zaklejanie stomii razem ze zmianą też nie jest dobrym sposobem, gdyż nie prowadzi do likwidacji ziarniny.
   Dobrym sposobem jest używanie lapisu
   40% do codziennego „przypalania” ziarniny. Jest to jednak proces długotrwały i mozolny. Jeżeli to nie przynosi oczekiwanych efektów najlepiej jest usunąć ziarninę chirurgicznie. Utrzymanie zdrowej skóry wokół stomii jest sprawą priorytetową. Aby
   to osiągnąć bez względu na głębokość i rozległość odparzeń, nadżerek i zmian wrzodziejących musimy stosować sprzęt stomijny i dostępne akcesoria stomijne