Przepuklina okołostomijna w XXI wieku. Nowa filozofia, nowa technika chirurgiczna HYPER

Autor: Marek Szczepkowski

 

Czynniki ryzyka

Wśród czynników ryzyka powstania przepukliny okołostomijnej wyróżnia się czynniki niezależne od pacjenta (operacyjne) oraz zależne od pacjenta. Do czynników operacyjnych zalicza się przede wszystkim wytworzenie zbyt szerokiego kanału stomijnego, czyli
powyżej 3cm, oraz przeprowadzenie operacji wyłonienia stomii w trybie ostrego dyżuru (5). Natomiast czynnikami ryzyka ze strony pacjenta są: wiek powyżej 60 lat, otyłość, a zwłaszcza duży przyrost masy ciała po operacji wyłonienia stomii, obwód talii
>100cm oraz współistniejąca choroba Leśniowskiego-Crohna. Innymi, potencjalnymi przyczynami, nie w pełni potwierdzonymi badaniami, są: płeć żeńska, choroby współistniejące, niedożywienie, stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej
(kaszel, przewlekłe zaparcia, wodobrzusze itd.), stosowanie glikortykosteroidów lub choroby tkanki łącznej (np. zespół Ehlersa- Danlosa) (5,6,7,8).

Objawy

Najczęstszymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów są: ból, uczucie dyskomfortu, trudności w dopasowaniu sprzętu stomijnego oraz związane z tym podrażnienie i maceracja skóry wokół stomii, objawy podniedrożności a także zmiany w ilości i jakości
oddawanego stolca. W opinii autorów rozdziału wszyscy objawowi pacjenci powinni być operowani, jednak badacze szczególną uwagę zwracają na sytuacje takie jak: uwięźnięcie lub skręcenie jelita stomijnego, wypadanie, zwężenie lub martwica stomii, przetoka
jelitowa, trudności w dopasowaniu i utrzymaniu sprzętu stomijnego, nawracające stany zapalne skóry w okolicy stomii, ból zgłaszany przez pacjenta oraz zły efekt kosmetyczny, ponieważ jest on czynnikiem znacznego pogorszenia jakości życia pacjenta.

Przepuklina okołostomijna jest najczęściej występującym, późnym powikłaniem brzusznego odbytu, które występuje u 40% do nawet 80% pacjentów, jednak według większości autorów dane te są najczęściej niedoszacowane, ze względu na różne metody diagnostyczne
i definicje przepukliny okołostomijnej używane w literaturze światowej (1,2). Ryzyko powstania tego powikłania istnieje tak długo, jak pacjent ma stomię (3,4). Szacuje się, iż zwiększa się ono co roku o kilka procent i jest znacznie wyższe w przypadku
stomii końcowej niż pętlowej oraz kolostomii niż ileostomii (3,4).

Klasyfikacje

Istnieje wiele klasyfikacji przepuklin okołostomijnych, jednak dotychczas największe zastosowanie kliniczne znalazła klasyfikacja stworzona przez zespół kierowany przez autora artykułu, a nazwana Klasyfikacją Szpitala Bielańskiego (Bielanski Hospital
Classification, BHC). Na jej podstawie Europejskie Towarzystwo Przepuklinowe (European Hernia Society, EHS) stworzyło klasyfikację, która różni się od BHC tym, iż w klasyfikacji EHS za dużą przepuklinę uznaje się taką, w której największy wymiar wrót
przepukliny wynosi ponad 5 cm (w klasyfikacji BHC nie określa się numerycznie jej rozmiaru, wyróżnia się jedynie przepuklinę małą lub dużą) (9,10). Autor uważa, że klasyfikacja BHC jest bardziej uniwersalna. Jednak fakt, że BHC stała się wzorcem dla
opracowania klasyfikacji europejskiej, jest dowodem wielkiego uznania międzynarodowego dla naszych polskich dokonań w tej dziedzinie.

Zgodnie z polskimi wytycznymi w przypadku jawnej przepukliny badanie kliniczne jest wystarczające do rozpoznania przepukliny okołostomijnej (1). W przypadku wątpliwości, u pacjentów bezobjawowych lub otyłych, należy wykonać dodatkowe badania obrazowe.
Złotym standardem w diagnostyce jest badanie tomografii komputerowej z podaniem doustnym i dostomijnym środka kontrastującego oraz z wykonaniem próby Valsalvy (11). Badanie TK jest również przydatne do wykrycia współistniejących przepuklin w linii
pośrodkowej lub przepuklin wewnętrznych, których wykrycie w badaniu przedmiotowym nie zawsze jest możliwe. Badaniami dodatkowymi są badanie RTG herniografii, badanie RTG przewodu pokarmowego z podaniem środka kontrastującego oraz ultrasonografia,
zwłaszcza z obrazowaniem 3D.

Leczenie

W operacjach naprawczych przepuklin okołostomijnych wykorzystuje się dostęp klasyczny (otwarty oraz bezpośredni), laparoskopowy oraz hybrydowy, czyli będący połączeniem klasycznego i laparoskopowego. Techniki klasyczne, takie jak naprawa powięziowa czy
przemieszczenie stomii, obecnie nie są zalecane ze względu na bardzo wysoki odsetek nawrotów, dlatego nie będą omawiane w ramach tego artykułu (12).

Obecnie ,,złotym standardem” w chirurgii przepuklin okołostomijnych są operacje z wykorzystaniem siatek syntetycznych, które można umieścić podskórnie, przedotrzewnowo oraz wewnątrzotrzewnowo (13,14). W ułożeniu podskórnym siatkę układa się na przedniej
powierzchni rozcięgna mięśnia prostego brzucha tak, aby jelito przechodziło przez centralną część siatki. W ułożeniu przedotrzewnowym siatkę układa się pomiędzy mięśniem prostym brzucha a częścią tylną jego pochewki. Z kolei w ułożeniu IPOM (Intraperitoneal
Onlay) siatkę układa się wewnątrzotrzewnowo. Metody te cechują się podobną skutecznością w kontekście odsetka nawrotów.

Alternatywą dla dostępu klasycznego otwartego, jest dostęp klasyczny bezpośredni. Technika ta polega na wykonaniu cięcia okrężnego wokół jelita stomijnego (zamkniętego szwem) i wypreparowaniu stomii na głębokości ok. 1-2cm w tkance podskórnej. Następnie
wykonuje się szerokie cięcia wrzecionowate obejmujące przepuklinę i preparuje tkankę podskórną tak, aby osiągnąć wrota przepukliny (Ryc.4).

Po okrężnym nacięciu wokół wrót przepukliny otwiera się worek przepuklinowy i odprowadza się jego zawartość do jamy otrzewnej oraz redukuje jego wymiary. Po wyprowadzeniu jelita stomijnego zamyka się otrzewną ścienną. Odpowiednio przyciętą siatkę (promieniście
naciętą z wywiniętymi 8 trójkątami) umieszcza się w wypreparowanej przestrzeni przedotrzewnowej (Ryc.5).

Następnie siatkę fiksuje się i zawiązuje szew kalibrujący kanał stomijny. Wycina się cylinder skórno-podskórny w miejscu planowanego wykonania stomii i wyprowadza się na zewnątrz jelito stomijne. Po założeniu drenów Redona przystępuje się do wytworzenia
nowej stomii zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami (15).

Zwiększone zainteresowanie technikami minimalnie inwazyjnymi sprawia, że technika laparoskopowa jest coraz chętniej wybierana przez chirurgów. Najszerzej stosowana jest technika Sugarbakera lub zmodyfikowana technika Sugarbakera z dostępu laparoskopowego.
W zmodyfikowanej technice Sugarbakera po wytworzeniu odmy otrzewnowej (do wartości ok.12mmHg) i wprowadzeniu trokarów do jamy otrzewnowej (3 lub 4 trokary, dwa lub trzy 5-milimetrowe i jeden 10-milimetrowy), preparuje się zrosty wewnątrzotrzewnowe
oraz wrota przepukliny. Nierzadko ten etap operacji bywa najtrudniejszy ze względu na masywne zrosty, ponieważ ta grupa pacjentów ma zazwyczaj w wywiadzie duże operacje brzuszne. Po wypreparowaniu zrostów jelito przemieszcza się do bocznego brzegu
wrót przepukliny tak, aby powstał tunel pomiędzy otrzewną ścienną a siatką. Po wprowadzeniu siatki do jamy otrzewnej przez 10mm trokar, przykrywa się wrota przepukliny z zapasem co najmniej 6-7 cm we wszystkich wymiarach, a także przykrywa się wszystkie
współistniejące przepukliny w bliźnie pooperacyjnej i wewnętrzne. Siatkę fiksuje się do otrzewnej ściennej przy użyciu tackerów lub przy użyciu szwów ręcznych, jednak druga metoda jest trudniejsza technicznie. Szwy lub tackery zakłada się na brzegach
siatki oraz w kolejnym rzędzie co 3-4 cm (16).

Z dostępu laparoskopowego wykonuje się również operację key-hole, czyli tzw. ,,dziurki od klucza”. W tej technice wykorzystuje się okrągłą lub owalną siatkę przeciętą od strony przyśrodkowej z wytworzonym otworem na przeprowadzenie stomii i umieszcza
się ją wewnątrzotrzewnowo. Po ufiksowaniu siatki zeszywa się jej rozcięte odnogi co powoduje jej zamknięcie wokół jelita stomijnego (17).

Kolejną techniką wykorzystywaną z dostępu laparoskopowego jest technika sandwich (tzw. „kanapkowa”), opisana przez Dietera Bergera w 2007 roku. Jej istotą jest połączenie techniki Sugarbakera i key-hole – wykorzystuje się w niej dwie siatki, które umieszcza
się wewnątrzotrzewnowo – jedną w technice key-hole i drugą płaską, która tworzy tunel dla pętli jelitowej tak, jak ma to miejsce w metodzie Sugarbakera. Siatka płaska tworzy dużą płaszczyznę i swoim przyśrodkowym brzegiem pokrywa ranę pośrodkową po
laparotomii, można więc równolegle zaopatrzyć przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej (18).

Zaletą technik laparoskopowych jest przede wszystkim zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego oraz innych powikłań laparotomii. Laparoskopia pozwala na zmniejszenie odsetka zakażeń siatki oraz zmniejszenie odsetka zakażeń rany pooperacyjnej (0,7%),
ze względu na brak rozległej rany pooperacyjnej. Istotną zaletą jest możliwość jednoczasowego zaopatrzenia współistniejących przepuklin wewnętrznych oraz w linii pośrodkowej związanych z cięciem (19). Operacje w technice laparoskopowej cechują się
krótszym czasem operacji w stosunku do operacji z dostępu otwartego (średnio 137.5 vs.153.4 min) oraz krótszym czasem hospitalizacji, średnio o 3 dni. Śmiertelność jest porównywalna w obu grupach pacjentów (20). Odsetek nawrotów w przypadku techniki
Sugarbakera wynosi 11,6%, techniki key-hole 34,6%, natomiast w przypadku techniki kanapkowej 2,1%. Należy jednak zwrócić uwagę, że ostatnia technika jest wykorzystywana tylko w jednym ośrodku na świecie i dotyczy niewielkiej liczby pacjentów, dlatego
wyniki te nie są porównywalne. Brak jest jednak jednoznacznych dowodów, które przemawiałaby za przewagą którejś z metod operacyjnych w kontekście odsetka nawrotów i powikłań.

Zatem należy podkreślić, że wprowadzenie techniki laparoskopowej do operacji przepuklin okołostomijnych wiązało się z nadzieją na poprawę wyników leczenia przede wszystkim mierzonych odsetkiem nawrotów. Niestety po kilku latach obserwacji operowanych
chorych okazało się, że wyniki w obu grupach pacjentów (leczonych klasycznie i laparoskopowo) są podobne. Już wówczas autor artykułu twierdził, że jest to pewnego rodzaju błąd w założeniu, ponieważ metoda laparoskopowa „nie wypełnia” dwóch podstawowych
warunków dobrej i skutecznej techniki operacyjnej, a mianowicie: wycięcia worka przepuklinowego i zawężenia wrót przepukliny. Te dwa manewry, które praktycznie nie były wykonywane podczas operacji laparoskopowych (ponieważ w tej technice są bardzo
trudne, a czasami niemożliwe do wykonania), zdaniem autora przyczyniły się do nieakceptowalnego poziomu występowania nawrotów. I właśnie w tej sytuacji narodziła się nowa koncepcja operacji – metoda hybrydowa HyPER (Hybrid Parastomal Endoscopic Repair),
której pomysłodawcą jest autor. Koncepcja narodziła się w czerwcu 2012 roku i wtedy został zoperowany pierwszy pacjent. Technika hybrydowa HyPER – to połączenie zalet techniki klasycznej i laparoskopowej w taki sposób, aby móc wypełnić dwa wyżej wymienione
warunki „dobrej operacji”, a więc dokonać wycięcia worka przepuklinowego i zawężenia wrót przepukliny. Niezwykle ważne jest to, że operacja HyPER pozostaje nadal techniką minimalnie inwazyjną. Składa się z pięciu podstawowych etapów: laparoskopowego
preparowania zrostów wewnątrzotrzewnowych; otwartego etapu z zachowaniem odmy otrzewnowej w którym odpreparowuje się jelito stomijne (zamknięte szwem) oraz worek przepuklinowy od otaczających tkanek (Ryc.6); wycięcia worka przepuklinowego oraz wprowadzenia
siatki do jamy otrzewnej, zawężenia otworu w powięzi; laparoskopowego ułożenia siatki wewnątrzotrzewnowo i ufiksowania jej tackerami (Ryc.7) oraz ostatniego etapu – wytworzenia nowej stomii (21,22).

Technika HyPER stanowi nowatorskie rozwiązanie w leczeniu naprawczym przepuklin okołostomijnych, ponieważ jak wspomniano powyżej, w odróżnieniu od innych metod minimalnie inwazyjnych, usuwa się w niej worek przepuklinowy i zawęża otwór w powięzi, co jest
praktycznie niewykonywane w technice laparoskopowej a w sposób zdecydowany wpływa na odsetek nawrotów. Także zaletą HyPER (w odróżnieniu od „czystej” metody laparoskopowej jest możliwość jej zastosowania w przypadku pacjentów z dużymi przepuklinami
okołostomijnymi i w bliźnie pooperacyjnej (typ III i IV wg BHC/EHS), a więc tych ze znaczną deformacją powłok przedniej ściany brzucha.

Metoda ta została dotychczas zaprezentowana na kilku międzynarodowych kongresach (2013-2015: Singapur, Niemcy, Francja, Serbia, Białoruś, Federacja Rosyjska, Austria, Hiszpania, Holandia) oraz na kilku chirurgicznych konferencjach w Polsce, gdzie spotkała
się z wielkim zainteresowaniem zagranicznych i krajowych ekspertów. Wczesne i średnioterminowe wyniki wprowadzonej przez autora techniki HyPER są bardzo zachęcające (zarówno w porównaniu do techniki klasycznej jak i laparoskopowej), a jakość życia
u wszystkich operowanych tą metodą chorych znacznie wzrosła. Wydaje się realne, że ta nowoczesna technika operacyjna dzięki wyżej opisanym zaletom w najbliższej przyszłości stanie się przełomem w leczeniu tej patologii. Wyniki leczenia metodą HyPER
jak również prezentowanie samej techniki chirurgicznej były i są przedmiotem publikacji w czasopismach o zasięgu międzynarodowym („Videosurgery and other miniinvasive techniques” czy „Colorectal Disease”).

Obecnie coraz większe zainteresowanie ekspertów budzi zastosowanie materiałami biologicznymi, które zbudowane są z bezkomórkowej macierzy kolagenowej, która z czasem przybiera postać kolagenu, po czym wbudowuje się w tkanki gospodarza. Materiał po pewnym
czasie ulega przemianom do pełnowartościowych tkanek pacjenta i jest podparciem dla powłok jamy brzusznej. Zaletą siatek biologicznych jest możliwość ich zastosowania w operacjach w trakcie których doszło do zakażenia pola operacyjnego. Jednak ze
względu na stosunkowo niewielkie doświadczenie kliniczne w ich stosowaniu oraz relatywnie wysoką cenę, obecnie nie znalazły szerokiego zastosowania w leczeniu omawianej patologii.

Istotną kwestią jest profilaktyka przepuklin okołostomijnych. Dobrym rozwiązaniem wydaje się być umieszczenie siatki w trakcie operacji wytwarzania stomii. Profilaktyczne zastosowanie siatki powoduje zmniejszenie częstości powstawania przepuklin z 55%
do 8% (23), jednak ich rutynowe stosowanie w profilaktyce przepuklin okołostomijnych wymaga dalszych badań.

1. Śmietański M, Bury K, Matyja A, Dziki A, Wallner G, Studniarek M, Fridiger J, Szczepkowski M, Świerblewski M, Wróblewski T, Tarnowski W, Solecki R, Mitura K. Polskie wytyczne leczenia pacjentów z przepukliną okołostomijną. Polski Przegląd Chirurgiczny.
   2013, 85(3), 152–180.
2. Israelsson, L. A. Preventing and Treating Parastomal Hernia. World journal of surgery 29, 1086–1089 (2005).
3. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audit of parastomal hernia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum 2010; 53: 71–6.
4. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784-793.
5. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audit of parastomal hernia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum 2010; 53: 71–6.
6. Moreno-Matias J, Serra-Aracil X, Darnell-Martin A, Bombardo- Junca J, Mora-Lopez L, Alcantara-Moral M, et al. The prevalence of parastomal hernia after formation of an end colostomy: a new clinico-radiological classification. Colorectal Dis 2009;11:173-7.
7. Israelsson LA, Jonsson T. Overweight and healing of midline incisions: the importance of midline incisions: the importance of suture technique. Eur J Surg. 1997 Mar;163(3):175-80.
8. Hong SY, Oh SY, Lee JH, Kim DY, Suh KW. Risk factors for parastomal hernia: based on radiological definition. Journal of the Korean Surgical Society. 2013;84(1):43-47.
9. Gil G, Szczepkowski M. A new classification of parastomal hernias–from the experience at Bielański Hospital in Warsaw. Pol Przegl Chir. 2011 Aug;83(8):430-7
10. M. Śmietański, M. Szczepkowski, J. A. Alexandre, D. Berger, K. Bury, J. Conze, B. Hansson, A. Janes, M. Miserez, V. Mandala, A. Montgomery, S. Morales Conde, F. Muysoms. European Hernia Society classification of parastomal hernias. Hernia. 2014 Feb;18(1):1-6
11. Cingi A, Cakir T, Sever A, Aktan AO. Enterostomy site hernias: a clinical and computerized tomographic evaluation. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1559–63
12. Hansson BME, Slater NJ, Schouten van der Velden AP, Groenewoud HMM, Buyne OR, de Hingh IJT, Bleichrodt RP. Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg 2012;255(4):685-695
13. Gil G, Szczepkowski M, Ciesielski P. Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych – ocena wczesnych wyników. Pol Przeg Chir 2005;77:254-263.
14. Szczepkowski M, Gil G. Operacja naprawy dużej przepukliny okołostomijnej z użyciem materiału syntetycznego. Jak ja to robię. Chirurgia po Dyplomie. 2010 (2), 5, 68-81.
15. Szczepkowski M, Gil G, Kobus A. Parastomal hernia repair – Bielański Hospital experience. Acta Chir Iugosl. 2006;53(2):99-102.
16. Muysoms F. Laparoscopic repair of parastomal hernias with a modified Sugarbaker technique. Acta Chir Belg 2007;107:476-480
17. Hansson BM, van Nieuwenhoven EJ, Bleichrodt RP. Promising new technique in the repair of parastomal hernia. Surg Endosc 2003;17:1789-1791
18. Berger D, Bientzle M. Laparoscopic repair of parastomal hernias: a single surgeon’s experience in 66 patients. Dis Colon Rectum 2007;50:1668-1673
19. Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, Okrainec A. Metaanalysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg 2009;96:851–858
20. Brandsma HT, Hansson BME, van Haaren-de Haan H, Aufenacker TJ, Rosman C, Bleichrodt RP. The laparoscopic modified Sugarbaker technique is safe and has a low recurrence rate: a multicenter cohort study. Surg Endosc. 2013 Feb;27(2):494-500.
21. Szczepkowski M, Skoneczny P, Przywózka A, Czyżewski P, Bury K. New minimally invasive technique of parastomal hernia repair – methods and review. Videosurgery and other miniinvasive techniques. 2015 Apr;10(1):1-7.
22. Szczepkowski M, Przywózka A. HyPER technique for parastomal hernia repair – early results. Colorectal Disease 2014; 16(Suppl. 3): 55.
23. Tam KW, Wei PL, Kuo LJ, Wutury CH. Systematic review of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. World J Surg. 2010 Nov;34(11):2723-9.

Wszystkie ryciny i zdjęcia pochodzą ze zbioru prof. Szczepkowskiego i dotyczą chorych przez niego operowanych