Wysiłkowe nietrzymanie moczu - przegląd metod terapeutycznych cz. 1

Autor: Beata Sterlińska-Tulimowska

 

Poranny jogging czy ćwiczenia na macie, a czasem tylko wybuch śmiechu podczas oglądania komedii: jeśli w trakcie wykonywania nawet niewielkiego wysiłku fizycznego obserwujesz oznaki nietrzymania moczu, możesz mieć do czynienia z tzw. wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Choć problem ten dotyczy obu płci, częściej dotyka kobiety: statystycznie co czwartej z nas.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) to objaw polegający na niekontrolowanym, mimowolnym wycieku moczu (pojedynczych kropli). Pojawia się on w momencie wysiłku fizycznego, kaszlu, śmiechu, kichania, uprawiania sportu, czy podnoszenia przedmiotów. W nasilonym stadium wyciek moczu może pojawiać się nawet w trakcie chodzenia, przy zmianie pozycji ciała, czy w spoczynku. WNM jest chorobą o wieloczynnikowym podłożu, ale za główną przyczynę uważa się znacznego stopnia osłabienie mięśni oraz więzadeł dna miednicy. Tylko w pojedynczych przypadkach patologia dotyczy osłabienia mięśni zwieraczy cewki moczowej.

Dotyczy od 17 do 60 proc. społeczeństwa, ale aż 36 proc. kobiet w wieku rozrodczym. Im jesteśmy starsi, tym większe ryzyko problemu: u kobiet między 20 a 29 rokiem życia dotyczy zaledwie 4.4 proc., po trzydziestce wzrasta od 14 do nawet 41 proc., a w populacji powyżej 65 roku życia dotyczy nawet połowy kobiet. Patologia ta dwa razy częściej występuje u kobiet (zwłaszcza starszych i niesamodzielnych), niż u mężczyzn.

Czynniki ryzyka

Ryzyko pojawienia się tego problemu wzrasta, jeśli przypadłość ta występowała w rodzinie np. u matki i (lub) siostry. Najczęściej przypadłość ta pojawia się u kobiet, u których stwierdzono otyłość (zwiększa zachorowalność o 1.6 proc. w ciągu 5 lat), po licznych ciążach, przebytych porodach, jako powikłanie po porodzie (spowodowane jest głównie osłabieniem mięśni dna miednicy), a także po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, u pań wyczynowo uprawiających sport, ciężko pracujących fizycznie, palących papierosy (nikotynizm), również u kobiet o niskim statusie socjoekonomicznym. Czynnikiem powodującym WNM mogą być również zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, powodem najczęściej są przewlekłe zaparcia. Oddzielnym problemem klinicznym są zakażenia dróg moczowych (przebyte lub nawracające), a także kamica pęcherza moczowego. Z innych chorób mogących prowadzić do powstania WNM należy wymienić choroby płuc – przewlekła obturacyjna choroba płuc i bezdech senny. W przebiegu takich chorób jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy nietrzymanie moczu pojawia się towarzysząc także niskiemu poziomowi aktywności fizycznej.

Obecnie wysiłkowe nietrzymanie moczu jest traktowane jako choroba społeczna ponieważ dotyczy ponad 5 proc. populacji, niezależnie od różnic etnicznych i kulturowych. Według statystyk w Polsce objawy nietrzymania moczu wymagające terapii występują u 4 milionów osób. Niestety w większości przypadków pojawienie się objawów nietrzymania moczu nie skłania do wizyty u specjalisty: około 75 proc. kobiet z WNM nigdy nie konsultowało się z lekarzem, a te które zdecydowały się na wizytę zwlekały około 3 lat od pojawienia się pierwszych klinicznych objawów.

Czy mamy objawy?

Jak najprościej to sprawdzić? Bardzo ważną kwestią jest prawidłowa pojemności pęcherza moczowego (tzw. wartości cystometryczne). Uczucie pierwszej potrzeby oddania moczu pojawia się u nas, gdy ilość moczu w pęcherzu to 50-150 ml, uczucie pełności pęcherza to 300-500 ml, a maksymalna objętość pęcherza to 300-1000ml. Pojawienie się jednorazowego popuszczania moczu w większości wypadków nie wymaga diagnostyki (raz w roku może przytrafić się nawet 7 na 10 kobiet i niemal 4 na 10 mężczyzn), ale w przypadku nasilenia się dolegliwości konieczna staje się diagnostyka i leczenie.

Jak diagnozować?

Lekarz przeprowadzający diagnostykę powinien zebrać dokładny wywiad na temat tego, jak często i ile wypijamy dziennie płynów, ile razy w ciągu dnia i nocy dziennie oddajemy mocz (to tzw. dzienniczek mikcji, jak fachowo nazywa się oddawanie moczu), jak często dochodzi do przypadków nietrzymania moczu (ilość). Pod uwagę brane są też: liczba zużytych wkładek (podpasek), pieluch, pojawienie się (ilość) i nasilenie objawów parcia naglącego. W trakcie zbierania wywiadu dodatkowe pytania powinny dotyczyć: ewentualnych trudności w oddawaniu moczu, stolca, krwiomoczu, nawracających zakażeń układu moczowego, epizodów bólu, przebytych zabiegów operacyjnych, a także rodzaju przyjmowanych leków. Lekarz zleci też wykonanie badań laboratoryjnych takich jak badanie ogólne moczu, posiew moczu, cytologia moczu, a także badanie ginekologiczne wraz z oceną cytologiczną wymazu z szyjki macicy oraz badaniem USG dopochwowym. Zalecana jest również diagnostyka ultrasonograficzna układu moczowego z oceną pęcherza moczowego i zalegania moczu po jego oddaniu. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie badania urodynamicznego, które obejmuje kompleksową ocenę czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej. Wykonywane jest przy użyciu specjalnych cewników, które w trakcie badania wprowadza się przez cewkę moczową do pęcherza i przez odbyt do kiszki stolcowej.

W diagnostyce należy zawsze pamiętać o wykluczeniu odwracalnych przyczyn nietrzymania moczu, opierając się na schemacie DIAPPER, gdzie D oznacza stany zaburzonej świadomości, I – zakażenia układu moczowego, A – zanikowe zapalenie pochwy, P – działanie niepożądane przyjmowanych leków, P – czynniki psychologiczne, E – nadmierną diurezę, R – ograniczoną ruchomość.

Nietrzymanie moczu a seks

Ogromnym problemem jest wypływ nietrzymania moczu na aktywność seksualną: może ono ograniczać współżycie. Dlaczego? Według badań ankietowych osoby, borykające się z tą przypadłością mają znacznie obniżone poczucie własnej wartości i atrakcyjności seksualnej. Obawa odkrycia przez partnera nietrzymania moczu powoduje, że kobiety świadomie rezygnują z seksu. To w konsekwencji prowadzi do rozluźnienia więzi psychicznej oraz obcości emocjonalnej. W trakcie rozmów z ginekologami/seksuologami kobiety z nietrzymaniem moczu mówią o obawach, że podczas stosunku może dojść do bezwiednego wycieku moczu, partner zwróci uwagę na nieprzyjemnych zapach (moczu), lub poplamioną bieliznę czy zmiany skórne spowodowane kontaktem moczu z błonami śluzowymi zewnętrznych narządów płciowych. Nietrzymanie moczu kobiety uważają za objaw starości i upośledzenie intymnej strefy ciała. W efekcie czują się starsze niż na to wskazuje ich metryka i niepełnowartościowe jako kobiety.

Jak leczyć wysiłkowe nietrzymanie moczu?

Bardzo ważne jest, by lekarz indywidualnie dobrał metodę leczenia, a przed jego rozpoczęciem rozważył wszystkie możliwe i aspekty leczenia: od zachowawczego poprzez farmakologiczne, do zabiegowego o minimalnej inwazyjności, skończywszy na leczeniu zabiegowym operacyjnym. Powodzenie terapii w dużej mierze zależy od tego, czy sam pacjent będzie zdyscyplinowany i będzie przestrzegał zaleceń lekarza.

PRZED KAŻDĄ DECYZJĄ DOTYCZĄCĄ ZASTOSOWANIA METOD OPERACYJNYCH ZAWSZE NALEŻY WSPÓLNIE: LEKARZ Z PACJENTKĄ OMÓWIĆ MOŻLIWE LECZENIE ZACHOWAWCZE.

Metody zachowawcze:

Najczęściej stosowaną metodą, oprócz zmiany stylu życia, są ćwiczenia mięśni dna miednicy – tzw. ćwiczenia mięśni Kegla. Aby przyniosły efekt, trzeba być zdyscyplinowanym i wykonywać je regularnie przez okres minimum 3 miesięcy. Doskonalszą metodą jest zastosowanie ćwiczeń mięśni dna miednicy wraz z metodą biofeedback (kontrolowane przez pacjenta i lekarza za pomocą specjalnej aparatury skurczów mięśni dna miednicy). U niektórych kobiet jako metodę alternatywną stosuje się elektrostymulację zewnętrzną, która powoduje skurcz mięśni lub pole elektromagnetyczne. Można też rozważyć użycie stożków pochwowych, wkładek – pesary lub kulek dopochwowych, a także systemów zamykających światło cewki moczowej lub jej ujście zewnętrzne.

Leczenie farmakologiczne

W procesie leczenia stosować można też estrogenoterapię miejscową, polegającą na dopochwowym podawanie preparatów zawierających estrogeny w postaci globulek, kremów, tabletek. Brak estrogenów prowadzi do powstania zmian zanikowych w układzie moczowo-płciowym co jest jedną z przyczyn powstania WNM.

Leki α-adrenomimetyczne (efedryna, pseudoefedryna, midodryna, fenylopropanolamina) – stosowanie tego rodzaju preparatów powoduje wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego cewki moczowej zmniejszając objawy WNM. Przy stosunkowo niskiej skuteczności metoda charakteryzuje się występowaniem szeregu działań niepożądanych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Z kolei duloksetyna (Yentreve) – zwiększa przewodzenie impulsów w neuronach motorycznych nerwu sromowego powodując zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki. Lek działa tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, jedynie złagodzenie dolegliwości. Liczne działania niepożądane (nudności, przyrost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju). Lek jest zarejestrowany w UE, ale niedostępny w Polsce.

Leki antycholinergiczne wpływają na mózg i układ nerwowy blokując działanie acetylocholiny, jednego z najważniejszych neuroprzekaźników. Stosowane są w leczeniu wielu chorób, chociażby kataru siennego (chlorfenamina), w przypadku nietrzymania moczu stosuje się m.in. oksybutyninę, tolterodynę, darifenacynę, solifenacynę. Różnią się one czasem półtrwania, selektywnością działania wobec pęcherza moczowego. Leki antycholinergiczne nie powodują całkowitego wyleczenia WNM, dlatego należy stosować je ciągle lub okresowo, w zależności od nasilenia dolegliwości. Leczenie można rozpocząć po wykluczeniu infekcji dróg moczowych, zalegania moczu (ponad 200ml) oraz zmian organicznych (np. guz pęcherza) w drogach moczowych. Dopiero gdy leczenie to nie przynosi efektu (po ok. 3 miesiącach terapii), lekarz może nas skierować na badanie urodynamiczne.

Leczenie chirurgiczne

Metody chirurgiczne – inwazyjne to bardzo powszechna (stosowana prawie od 100 lat) i skuteczna metoda terapii, niestety w niektórych wypadkach wiąże się ona z komplikacjami i koniecznością kilkutygodniowego okresu rekonwalescencji, nim pacjent powróci do codziennej aktywności. Na dzień dzisiejszy brak jest wystarczającej ilości dowodów aby porównać zabiegi chirurgiczne z innymi zabiegami o małej inwazyjności. Wielu ekspertów zaleca jednak przed rozpoczęciem terapii inwazyjnej wykorzystanie procedur nieinwazyjnych lub małoinwazyjnych.

Najczęściej stosowaną i skuteczną procedurą chirurgiczną (5-letni okres wyleczenia u 84.7 proc., zabiegi nieudane to nieco ponad 4 proc.) jest zastosowanie beznapięciowej taśmy pochwowej: zabieg polega na wprowadzeniu metodą przezpochwową cienkiej, beznapięciowej polipropylenowej taśmy, którą następnie mocuje się w taki sposób, by dobrze podtrzymywała cewkę moczową od strony pochwy. Stosuje się dwie metody, obie procedury są do siebie bardzo podobne, różnica polega na umiejscowieniu cięć, przez które wyprowadzane są na zewnątrz końce podtrzymującej cewkę moczową taśmy. W przypadku metody TVT cięcia przeprowadza się nad spojeniem łonowym, metoda TOT zakłada wyprowadzenie taśm przez nacięcia w pachwinach. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym dolędźwiowym a czas jego trwania to zazwyczaj około pół godziny. Mimo popularności zabiegu istnieją doniesienia kliniczne o występujących komplikacjach takich jak: problemy z oddawaniem moczu, częste oddawanie moczu w nocy (tzw. nokturia), zaleganie moczu po jego oddaniu, a także nadmierna aktywność mięśnia wypieracza pęcherza. W 2008 amerykańska Agencja Żywności i Leków FDA (ang. Food and Drug Administration) wydała ostrzeżenie przed siatkami wykorzystywanymi w terapii WNM. W opisie zaznaczono, że najczęściej spotykanymi komplikacjami były: nadżerka błony śluzowej pochwy, infekcje, dolegliwości bólowe, problemy z oddawaniem moczu pod postacią nietrzymania moczu.

Inne wykonywane zabiegi chirurgiczne to m.in. sling łonowo- pochwowy z powięzi własnej, kolposuspensja Burcha, podwieszenie szyi pęcherza moczowego metodą Marshall- -Marchatti-Krantz.

W następnym numerze PPZ w cz. 2 cyklu przedstawimy zabiegi o minimalnym stopniu inwazyjności, takie jak: laseroterapia, przezcewkowe ostrzykiwanie tkanek okołocewkowych materiałami niewchłanialnymi czy podawanie toksyny botulinowej.