Likwidacja stomii: kiedy, jak i dlaczego czasem nie

Autor: Wojciech Szczęsny

Jak wiadomo dla pacjentów po wyłonieniu stomii jednym z najistotniejszych problemów jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego i możliwość wydalania stolca przez fizjologiczny odbyt. Odpowiedź wydaje się dość prosta: likwidacja stomii jest możliwa,
jeśli zostanie zachowany nienaruszony przez chorobę i/lub skalpel chirurgia aparat zwieraczowy. Cóż to takiego? Aparatem zwieraczowym nazywamy fragment odbytnicy zawierający mięśnie zwieracze (wewnętrzny i zewnętrzny), wraz z odpowiednio długim odcinkiem
śluzówki z receptorami. Receptory owe informują nas o potrzebie wydalenia stolca, a także potrafią „rozróżnić” czy będziemy oddawać stolec czy gazy. Jak jest to ważne tłumaczyć chyba nie trzeba. Dodatkowo aparat musi być prawidłowo unerwiony oraz
unaczyniony. Stomię wyłonioną w takim przypadku nazywamy czasową. Jeśli wycięto aparat zwieraczowy lub nie funkcjonuje on z innych przyczyn, stomię nazwiemy ostateczną.

Teraz musimy jeszcze wprowadzić dwa pojęcia: stomia wydalnicza i protekcyjna. Zadanie tej pierwszej jest oczywiste. Wydalanie treści kałowej lub płynnej w przypadku jelita cienkiego. To zdecydowana większość stomii jelitowych. Stomia protekcyjna, jak
sama nazwa wskazuje zabezpiecza coś. Co? Najczęściej zespolenie jelita grubego w miednicy, które chirurg określa jako niepewne, a także zespolenie jelita cienkiego z odbytnicą w przypadku tzw. proktokolektomii odtwórczej. Wytwarza się wtedy „sztuczną
odbytnicę” w formie tzw. zbiornika zastępczego – „pouch”.

Kiedy zespolenie już się wygoi i nie ma obaw o rozejście (około 3 miesięcy), protekcyjną stomię likwiduje się i ciągłość przewodu pokarmowego jest przywrócona. Tak więc każda stomia protekcyjna jest czasowa.

Kiedy wytwarzamy wydalnicze stomie czasowe? Nie będzie błędem, jeśli powiemy, że w większości przypadków w sytuacjach pilnych. Mam na myśli niedrożność z powodu guza nowotworowego, obrażenie komunikacyjne lub będące wynikiem przestępstwa (przebicie nożem,
kulą pistoletu itp.), perforacje guzów zapalnych i podobne. Chirurg działając w warunkach zapalenia otrzewnej nie decyduje się na pierwotne zespolenie jelita po wycięciu zmiany, ale wyłania stomię. Najbardziej klasycznym zabiegiem jest tu tzw. operacja
Hartmanna. Taki zabieg miał wykonany papież Jan Paweł II. Jedna z kul zamachowca przebiła esicę. Operujący Ojca Świętego chirurg zdecydował o wyłonieniu czasowej stomii.

W tym przypadku odbytnica ze zwieraczami jest nienaruszona. Teoretycznie zatem, można usunąć stomię i połączyć jelito. Tak właśnie postąpiono w przypadku Karola Wojtyły około sześć miesięcy po zamachu.

Czasowe stomie wyłania się też w innych przypadkach. Przykładem niech będzie nieresekcyjny (w dniu operacji) guz odbytnicy dający niedrożność. Wyłoniona stomia odbarczy niedrożność, a niekiedy po zastosowaniu radio- i chemioterapii guz zmniejszy się na
tyle, że będzie można go wyciąć. Jeśli choroba dotyczy prawej częś ci jelita grubego, czasami wycina się ten odcinek i wyłania czasową stomię na końcowym odcinku jelita cienkiego, z nadzieją na ponowne połączenie w przyszłości. Wówczas też zwieracze
nie są naruszone. Takich sytuacji jest oczywiście więcej.

Okazuje się jednak, że mniej niż 50% pacjentów ze stomią wydalniczą „czasową” będzie miało przywróconą ciągłość przewodu pokarmowego. Dlaczego? Przyczyn jest wiele. Po pierwsze charakter choroby i jej zaawansowanie. Nie jest tajemnicą, że większość stomii
powstaje z przyczyn nowotworowych. Czasami już w chwili zabiegu, który ratuje życie, a kończy się teoretycznie czasową stomią, widać rozsiew choroby, liczne przerzuty itp. Taki pacjent nie dożyje niestety operacji odtwórczej. Niekiedy podczas zabiegu
nie ma zmian makroskopowych, lecz w przeciągu kilku tygodni czy miesięcy pojawiają się przerzuty, mimo leczenia onkologicznego. W tym przypadku też nie wykonany odtworzenia. Weźmy pod uwagę 85-letnigo chorego, któremu operacja Hartmanna uratowała
życie. Przeżył ją i wyszedł do domu ze szpitala. Jest on po trzech udarach oraz dwukrotnym stentowaniu naczyń wieńcowych. Czy zaproponujemy mu operację trudną i obciążającą bardziej niż pierwotny zabieg? Zdecydowanie nie. No i wreszcie bywają sytuację,
w których pacjent nie wyraża zgody na proponowaną operację odtwórczą.

Jeśli jednak stomik chce być operowany, jego stan ogólny jest dobry i nie ma symptomów rozsiewu nowotworu, a stomia jest czasowa, można planować odtworzenie. Zawsze czekamy co najmniej pól roku. Dlaczego? Obserwujemy czy nie ma wznowy i przerzutów. Po
drugie pacjent często ma chemioterapię i nie można go wtedy operować. Po trzecie zaś musi dojść do „resetu” organizmu i powrotu do optymalnego stanu zdrowia. I jeszcze jedno – po takim czasie zrosty otrzewnowe są łatwiejsze do preparowania. Kiedy
już spełnimy te warunki, musimy wykonać kolonoskopię przez stomię w poszukiwaniu przeoczonych lub nowopowstałych zmian, a także tą samą techniką zbadać kikut odbytnicy (pamiętamy o wlewkach podczas oczekiwania na zabieg odtwórczy). Jeśli nic nie stoi
na przeszkodzie, stomik może trafić do szpitala i chirurdzy ponownie łączą w całość przewód pokarmowy. Przygotowanie jest takie samo jak do planowego zabiegu jelitowego, a więc oczyszczanie jelita, antybiotyki i tak dalej. Zabieg ten, jak każde działanie
chirurgiczne, jest obarczony ryzykiem jak na przykład rozejście zespolenia, zakażenie, krwotok i podobne. Sam Henri Hartmann nigdy nie wykonał zabiegu „w drugą stronę”. Twierdził, że to zbyt trudne. Dziś to rutyna.

Przed zabiegiem robimy komplet badań krwi (podstawowe), a w przypadku choroby nowotworowej musimy mieć pewność (o czym już wspominaliśmy), że nie ma w badaniach obrazowych (rentgen, tomografia, USG a czasami PET) cech wznowy czy rozsiewu. Również w tym
przypadku ważne są tzw. markery nowotworowe. Od zakończenia chemioterapii musi upłynąć odpowiedni okres, aby leki nie miały wpływu na gojenie zespolenia. Istotny jest też stan odżywienia, który sprawdzamy także badaniami biochemicznymi krwi. O przedoperacyjnej
kolonoskopii wspominaliśmy wcześniej. Teraz nadchodzi czas na tzw. ocenę premedykacyjną przez anestezjologa. Czasami zleca on dodatkowe badania np. spirometrię, jeśli niepokoi go stan płuc pacjenta (palacze!). Jak już pisałem, przygotowanie przedoperacyjne
przypomina to do planowego zabiegu. Antybiotyk przed wyjazdem na salę, bandażowanie kończyn dolnych, a czasami leki zlecone przez anestezjologa. Technika samego zabiegu zależy rodzaju posiadanej stomii. Stomię czasowo zamyka się szwem. Nie wycina
się jej od razu. Dlaczego? No właśnie. Muszę wspomnieć, że choć rzadko, ale zdarza się iż w czasie operacji ujawniają się przeszkody w odtworzeniu ciągłości. Najczęś ciej są to niewykryte innymi badaniami ogniska nowotworu lub podobne znaleziska.
Wówczas należy podjąć dalsze leczenie, a zabieg odtwórczy, co najmniej odroczyć. Zespolenia jak wspomniałem zależą od typu stomii. Są to albo połączenia pomiędzy odcinkami jelita grubego, połączenia jelita cienkiego z grubym, albo zespolenia typu
jelito cienkie-jelito cienkie. Sama technika zależy od anatomii pacjenta, a także preferencji chirurga. Są to zespolenia ręczne lub mechaniczne, za pomocą tzw. staplerów. Samo „wejście do brzucha” odbywa się najczęś ciej przez poprzednią bliznę. Problemem
są zrosty jelitowe. Dopiero po ich całkowitym rozpreparowaniu można przystąpić do wycięcia stomii i zespolenia. Jakie problemy czyhają na pacjenta po zabiegu? Jest ich kilka. Pierwszy i najważniejszy to możliwość rozejścia zespolenia i niestety powrotu
do stomii. Dość częste jest zakażenie rany i jej ropienie w okresie pooperacyjnym. Wreszcie po kilku miesiącach może powstać przepuklina w bliźnie po zabiegach i/lub w miejscu po stomii. W pierwszych tygodniach mogą pojawić się biegunki lub trudności
z utrzymaniem stolca. Te dolegliwości jednak ustępują. W przypadku pierwotnej przyczyny nowotworowej po zabiegu odtwórczym nadal obowiązuje nadzór onkologiczny.