Krew w stomii. Czy to powód do niepokoju?

Autor: Wojciech Szczęsny

Kiedy rozmawiam z pacjentami o stomii, zawsze mówię, że jest to rozwiązanie ratujące życie, które jednak jest niefizjologiczne. Prawie zawsze wystąpią powikłania, a kwestią czasu życia ze stomią jest to, kiedy. Należy zatem odróżnić to, co jest wynikiem
istnienia stomii i nie ma związku z chorobą, z powodu której była wyłoniona a tym co jest nawrotem choroby, lub innym schorzeniem zagrażającym życiu czy zdrowiu.

W warunkach fizjologicznych jedyne krwawienie, które nie jest niepokojące, to krwawienie miesięczne. Każde inne jest następstwem jakiegoś stanu patologicznego, nie zawsze groźnego, ale wymagającego wyjaśnienia i zastosowania odpowiedniego leczenia. Krew
zawsze budzi złe skojarzenia. U wielu stomików jej obecność była pierwszym objawem raka lub innej choroby. Jeśli pojawia się po kilku miesiącach od wyłonienia stomii może powodować strach. Przyjrzyjmy się zatem stomii. Tak naprawdę jest to śluzówka
jelita wszyta w powłoki brzucha. Fizjologiczny odbyt ma wiele mechanizmów zabezpieczających wnętrze jelita przed kontaktem ze światem wewnętrznym (zwieracze, specjalny rodzaj nabłonka itp.). Śluzówka stomii narażona jest na wysychanie, kontakt z niekiedy
źle dociętą płytką, ocieranie materiałem ubrania, przypadkowym uderzeniem o mebel i wiele innych potencjalnie uraźnych sytuacji. Jak reaguje krucha śluzówka? Może pokrwawiać, a czasami pojawiają sie wokół niej grudki ziarniny. One też budzą niepokój.
Czy to nie wznowa raka? Krwawią przy dotyku. Tak więc minimalne ilości świeżej krwi wokół stomii nie powinny budzić dużego niepokoju, ale ZAWSZE trzeba powiedzieć o tym pielęgniarce czy lekarzowi. Wystarczy zmiana sposobu docinania płytki, a w przypadku
ziarniniaków miejscowe leczenie (np. kriochirurgia). Niekiedy lekarz zaleca pobranie takiej ziarniny do badania histopatologicznego, aby w 100% wykluczyć inne tło ich pochodzenia. Krew może pojawić się też na skórze wokół stomii. To najczęściej efekt
złego naklejania sprzętu lub rozszczelnienia płytki i zacieku treści jelitowej pomiędzy płytkę a skórę. Częściej dotyczy to ileostomii. Jak wiadomo treść jelita cienkiego jest bogata w enzymy, które po prostu trawią skórę. Nieco rzadziej przyczyną
zaczerwienienia skóry oraz powstawania krwawiących nadżerek jest alergia na płytkę. Leczenie polega na zmianie sprzętu, poprawieniu błędów w jego aplikacji oraz stosowanie miejscowych preparatów dermatologicznych.

Zagadnieniem nie zawsze docenianym, a ważnym, jest problem jelita wyłączonego z pasażu treści pokarmowej. Najczęściej dotyczy to pacjentów po operacji Hartmanna. Pozostaje po tym zabiegu odcinek jelita grubego (najczęściej esica i odbytnica), który jest
pusty. Jednak cały czas śluzówka wydziela śluz, a bakterie namnażają się. Gromadzący się śluz powoduje powstanie czopów przypominających kał i dających uczucie parcia na stolec. Dodatkowo w jelicie zachodzą zmiany zapalne spowodowane brakiem kału
(tzw. zapalenie z wyłączenia). Jednym z objawów tego stanu jest krwawienie z odbytu. Budzi to wielki niepokój chorego o nawrót choroby. Leczenie polega tylko na przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego, inne nie odnosi skutku. Pacjent po zabiegu
Hartmanna powinien wykonywać wlewy doodbytnicze (do fizjologicznego odbytu) w celu płukania tego odcinka jelita. Łagodzi to objawy. Zawsze jednak należy najpierw zasięgnąć porady chirurga (najlepiej tego, który wykonywał zabieg). Wskazana jest po
pewnym czasie endoskopia wyłączonego odcinka, zwłaszcza przed planowanym połączeniem jelita.

Nieco podobny problem powstaje u chorych, którzy byli poddani radioterapii. Po naświetlaniu promieniami X, powstają zmiany również w zdrowym jelicie, a konkretnie w naczynkach krwionośnych. Niekiedy, nawet kilkanaście lat po zabiegu operacyjnym i naświetlaniu,
może pojawić się krwotok ze stomii lub z fizjologicznego odbytu. Krwawienie może być znacznie nasilone. Konieczna zazwyczaj bywa kolonoskopia w celu wykluczenia wznowy nowotworu. Leczenie zmian popromiennych jest trudne.

Oczywiście posiadanie stomii nie wyklucza wystąpienia innych chorób powodujących krwotok żołądkowojelitowy. Choroba wrzodowa dwunastnicy lub żołądka jest najczęstszą przyczyną.

Charakterystyczne są dwa objawy: krwiste wymioty i smoliste (czarne) stolce. Czarny kolor powstaje w wyniku wymieszania krwi z kwasem solnym. Tak wiec stomista może mieć oba objawy lub jeden z nich, jeśli zachoruje na wrzody, a te zaczną krwawić. Czarny
stolec oczywiście pojawi się w worku stomijnym. Diagnostyka (endoskopia) i leczenie jest takie same jak u pacjentów bez stomii. Jeśli pacjent ze stomia ma pozostawiony duży odcinek jelita grubego (stomia na esicy), mogą pojawić się krwawienia z uchyłków.
Uchyłki jelita mogą być obecne już w czasie wyłaniania, lub powstać w okresie życia ze stomią, Jednym z ich powikłań jest krwawienie , a nawet silny krwotok. Krew pojawia się w zwiększonych ilościach w worku stomijnym. O przyczynie rozstrzyga kolonoskopia.
Niekiedy, choć rzadko, należy wyciąć dodatkowy odcinek jelita zawierający uchyłki i wyłonić nową stomię. Zazwyczaj jednak wystarcza leczenie zachowawcze.

Wielu pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku i po interwencjach kardiologicznych (stenty, zastawki itp.), zażywa leki zaburzające krzepnięcie (Acard, Polocard, Acenokumarol, Xarelto i inne). One też mogą powodować krwawienia ze śluzówki jelita czy innych
części przewodu pokarmowego. Efektem jest śladowa lub zwiększona ilość krwi w worku stomijnym. Zawsze obowiązuje dokładna diagnostyka, aby określić gdzie jest źródło krwawienia. Nie należy zapominać też o rzadszych przyczynach krwawień z przewodu
pokarmowego jak patologia naczyń krwionośnych, hemofilie, zatrucia i wiele innych. Te wszystkie stany mogą też dotyczyć pacjentów ze stomią.

Na koniec, nie można oczywiście nie wspomnieć o nawrocie choroby lub pojawieniu się nowego jej ogniska. To drugie zjawisko to tzw. nowotwory metachroniczne, czyli pojawiające się w kilka miesięcy po pierwotnej kuracji guzy w innym miejscu i nie istniejące
w jej czasie. Wznowa nowotworu to ponowne pojawienie się tkanki rakowej w miejscu po wycięciu. Może także wystąpić w stomii w przypadkach raka jelita grubego. Tu także objawem może być pojawienie sie krwi w stomii (na przykład nowe ognisko raka pojawiło
się w innym miejscu jelita i krwawi). Oczywiste jest wykonanie kolonoskopii. Między innymi dlatego, aby wcześnie wykryć tego typu zmiany, pacjenci po operacji raka poddawaniu są nadzorowi onkologicznemu (szereg badań diagnostycznych w tym rentgen,
endoskopia czy badania krwi).

Podsumujmy:

1. Stomia jest rozwiązaniem niefizjologicznym i może powodować pojawianie się krwi z wielu przyczyn.
2. Nie zawsze pojawianie się krwi w stomii jest związane z chorobą, z przyczyny której została wyłoniona.
3. Zawsze, niezależnie od ilości krwi która pojawia się w woreczku czy wokół stomii, należy skonsultować się z lekarzem, a nie bagatelizować ten objaw. To może uratować życie!