Jakie czynniki wpływają na wynik operacji?

Autor: Wojciech Szczęsny

„Niechaj pożywienie będzie lekarstwem,

a lekarstwo pożywieniem” – Hipokrates

 

Jakie czynniki wpływają na wynik operacji?

Poproszono mnie o opisanie zagadnienia roli odżywienia w rehabilitacji pooperacyjnej. Pomyślałem ‒ temat ciekawy i ważny, ale trzeba spojrzeć szerzej! Najpierw istotny jest podział zabiegów na planowe i pilne. W tym drugim przypadku operujemy „pacjenta jakiego mamy”. Często niewiele o nim wiemy, bo, powiedzmy, jest w ciężkim stanie i nie można przeprowadzić wywiadu. A nawet jeśli wiemy, że jest niedożywionym alkoholikiem i nałogowym palaczem i tak nie zmienimy tego w drodze na salę operacyjną. Działania możemy podjąć dopiero post factum. Inaczej sprawy się mają ‒ a właściwie ‒ powinny się mieć, w sytuacji zabiegów planowych. Tu mamy czas na przygotowanie.

Pojęcie rehabilitacji znane jest zapewne wszystkim. Przedrostek „re-” oznacza powrót do czego, zaś łacińskie słowo „habilitas” tłumaczymy jako zręczność, sprawność. Wielu z nas miało rehabilitację po jakimś urazie, złamaniu kończyny, a może i po operacji. Drobnymi krokami wracaliśmy do normy sprzed owego wydarzenia. Tymczasem od jakiegoś czasu realizowane są w medycynie zabiegowej dwa programy. Pierwszy to fast track surgery, czyli takie postepowania okołooperacyjne, które ma skrócić okres pobytu w szpitalu, oczywiście bez żadnego ryzyka. Jest to działanie wielopłaszczyznowe i może poświęcimy mu kiedyś więcej uwagi. Ważne jest w nim odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu. I tu wprowadzimy nowe pojęcie ‒ prehabilitacja. „Pre-” oznacza ‘przed’. Innymi słowy, wszystko, co robimy, aby przygotować się do jakiegoś zabiegu medycznego. Wszystko, to znaczy ‒ co? Coś, co można porównać do treningów przed ważnymi zawodami. Porównanie nie jest bez sensu. Mój poprzedni szef mawiał do pacjentów przed operacją, że zabieg, który ich czeka, jest jak wejście na Rysy. Pytał: „Czy teraz tak z marszu, jest pani gotowa wejść na ten szczyt?”. No właśnie. Trzeba schudnąć, rzucić palenie, poćwiczyć itp. Wielkim popularyzatorem idei prehabilitacji jest prof. Banasiewicz z Poznania.

Zacznijmy więc od żywienia, które miało być wiodącym tematem. Na początek niezbyt dobre wiadomości. Okazuje się, że około 35–55% chorych przyjmowanych do szpitala jest niedożywionych, a 20% z nich odznacza się ciężkim niedożywieniem wymagającym natychmiastowego leczenia. Dodajmy, że mówimy o danych z Europy i USA z początku XXI w. Współczesne zalecenia nakazują wykonać badanie odżywienia pacjenta przed zabiegiem na zasadzie wywiadu oraz szeregu badań biochemicznych i antropologicznych. Większość czytelników zapewne zna wskaźnik BMI i choć jest on niedoskonały, stosuje się go powszechnie. Istnieją oczywiście bardziej zaawansowane badania, ale nie są one wykonywane rutynowo. I tu ważna informacja ‒ osoby ze znaczną nadwagą mogą być niedożywione. W niektórych przypadkach mamy do czynienia z obrzękami i retencją wody. Trzeba więc wykonać cały panel badań i na tej podstawie planować interwencję żywieniową Ocena odżywienia pozwala nam na wdrożenie interwencji żywieniowej, oczywiście z uwzględnieniem pilności zabiegu. Wykonujemy badania poziomu albuminy i prealbuminy oraz liczby limfocytów, jonogram, poziom żelaza i innych pierwiastków. Na tej podstawie konstruujemy interwencję żywieniową.

Rola pokarmu i prawidłowego odżywiania w zdrowiu i chorobie była znana już starożytnym, czego dowodem jest motto tego artykułu. Pierwsze informacje o żywieniu z pominięciem tradycyjnej drogi znajdujemy w Papirusie Ebersa (1500 r. p.n.e.). Chodziło tam o lewatywy ze środków odżywczych, które, jak obecnie już wiemy, nie miały sensu. Prekursorem podawania pokarmu przez sondę był wenecki lekarz Capivacceus, który już w 1598 roku podawał pacjentom pokarm przez rurkę do przełyku. Kilkanaście lat później Fabrici d’Acquapendente, znany także jako Girolamo Fabrizio, podawał odżywki przez rurkę ze srebra. Rozwój tej techniki, której opis wykracza poza ramy artykułu, doprowadził do współczesnych metod takich jak PEG czy sonda Flocare. Choć przeczuwano, ze stopień odżywienia może mieć wpływ na wyniki zabiegów, udowodniono to dość późno. Hiram Studley w 1936 roku wykazał, że śmiertelność po resekcji żołądka z powodu wrzodu trawiennego u chorych z niedoborem masy ciała przekraczającym 20% była dziesięciokrotnie wyższa niż u chorych, u których niedobór masy ciała nie przekraczał 15% i wynosiła odpowiednio 33,3% i 3,5%. Odtąd stało się wiadome, że ryzyko zabiegu u pacjentów niedożywionych jest wielkie. Niedostateczna podaż lub wstrzymanie podaży składników odżywczych prowadzi do szybkiego zużycia zapasów. Jeżeli zwiększone zapotrzebowanie po zabiegu nie zostanie pokryte dostosowanym do potrzeb, dochodzi do stopniowego zaniku mięśni, spadku masy ciała oraz odporności, a także do osłabienia, depresji i apatii, które pogarszają stan chorego. Wymienione następstwa niedożywienia mają duże znaczenie kliniczne. Apatia i depresja powodują utratę woli wyzdrowienia, a niemożność koncentracji sprawia, że chory nie jest w stanie zrozumieć, zapamiętać i wykonać zaleceń. Osłabienie mięśni oddechowych zwiększa podatność na zakażenia układu oddechowego, a towarzyszące mu zmniejszenie wrażliwości na nadmiar CO2 wraz z często spotykanym niedoborem fosforanów mogą utrudniać odłączenie pacjenta od respiratora. Upośledzone gojenie ran, zwiększona częstość powikłań septycznych i zakrzepowo-zatorowych powodują zwiększenie chorobowości i śmiertelności, wydłużenie czasu pobytu w szpitalu i wzrost kosztów leczenia. Niedożywienie wymaga zatem interwencji ale problemem pozostaje czas. Mamy do wyboru dwie drogi dożywiania: do przewodu pokarmowego i do krwioobiegu, czyli parenteralną, a jest to cała gałąź medycyny. Musimy oczywiście wyważyć wszystkie za i przeciw, przy czym po stronie „przeciw” jest czas zabiegu. O ile nie występują ostre objawy w rodzaju niedrożności bądź krwawienia, powinniśmy zastosować leczenie żywieniowe w postaci podawania preparatów odżywczych zarówno parenteralnie, jak i dojelitowo. I oczywiście kontynuujemy to także po zabiegu. To warunek powodzenia.

Przeszkodą w leczeniu są również nałogi. W Polsce to przede wszystkim alkoholizm, palenie tytoniu i w coraz większym stopniu narkomania. Według Ministerstwa Zdrowia w Polsce żyje około 600-700 tys. alkoholików – to 2% społeczeństwa (!), miasto wielkości Krakowa! Oni wymagają leczenia. Olbrzymim problemem są pacjenci „pijacy szkodliwie”, którzy stanowią 12% populacji, innymi słowy ‒ to co dziewiąty rodak. Operowanie takich ludzi jest obarczone wielkim ryzykiem. W przypadku pewnych zabiegów (np. przeszczepienie wątroby) warunkiem ich wykonania, jest udowodniona roczna abstynencja. Alkoholicy są niedożywieni, mają marskość wątroby, zniszczony przewód pokarmowy i układ odpornościowy. To wszystko przekłada się na ciężkie powikłania pooperacyjne. Obserwuje się ciężkie zespoły odstawienia, popularnie zwane delirium , kiedy chory staje się niebezpieczny dla otoczenia i samego siebie, bowiem wyrywa sobie dreny, wkłucia do żył itp. Są to objawy trudne do leczenia. Oczywiście dążymy do operowania w okresie abstynencji, lecz leczenie alkoholizmu jest nie jest łatwe, zaś wyniki, bądźmy szczerzy, nienajlepsze. Powrót do picia to odstawienie leków, nierealizowanie zaleceń i często, niestety, śmierć.
Podobnie ma się sprawa z narkotykami. Jeżeli wiemy, jakich środków używa potencjalny pacjent, możemy odpowiednio dobrać leki do znieczulenia i prowadzenia okołooperacyjnego. Kłopot jest z tzw. dopalaczami, czyli mieszaniną substancji o nieprzewidywalnym działaniu. Tu wzajemne reakcje tych środków z lekami mogą okazać się niebezpieczne. Niestety nie wszyscy przyznają się do używania narkotyków, a stres związany ze zbliżającym się zabiegiem sprzyja ich używaniu. Zarówno w przypadku alkoholu, jak i narkotyków ideałem jest oczywiście nieużywanie ich, zaś okres abstynencji powinien być liczony w miesiącach.

Pocieszające jest, że liczba osób palących stale się zmniejsza. O szkodliwości palenia powiedziano wiele. Jego rezultatem mogą być nowotwory (nie tylko płuc!), zawał serca, POChP i wiele innych schorzeń. To wiemy. Ale jak ma się nikotynizm do operacji. Emilia Paszkiewicz-Mes tak podsumowuje w swej pracy niekorzystne działanie palenia na potencjalnych pacjentów chirurgicznych: „Dym papierosowy zawiera ponad 4 000 substancji, które działając niekorzystnie na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, nerwowy i immunologiczny, wpływają na większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zarówno w okresie śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym. U palaczy tytoniu częściej dochodzi do występowania powikłań płucnych, takich jak: niedodma, zapalenie płuc i kaszel, oraz zaburzeń czynności układu krążenia, głównie niedokrwienia i zawału mięśnia sercowego. Palenie tytoniu wpływa także na powikłania w zakresie gojenia się rany pooperacyjnej. Ponadto częściej dochodzi do konieczności dokonania reoperacji oraz pobytu pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej. Składniki dymu tytoniowego powodują także zwiększone i przyśpieszone wydzielanie enzymów wątrobowych, czego skutkiem jest wzrost zapotrzebowania na środki analgetyczne”. Nie jest do końca jasne, kiedy należy zaprzestać palenia przed zabiegiem. Wielu niekorzystnych skutków wieloletniego nałogu nie da się cofnąć. Przykładowo trzeba sześciu tygodni abstynencji, aby do normy wróciła aktywność limfocytów, mających kolosalne znaczenie dla gojenia ran i walki z zakażeniem. Innymi słowy, im szybciej to zrobimy, dowiedziawszy się o planowanym zabiegu, tym lepiej.

I na koniec (last but not the least, jak mawiają Anglicy) aktywność fizyczna. Tu sprawa jest z pozoru prosta. Powinna, a właściwie musi, mieć miejsce. Jednak nie chodzi o to, żeby 65-latek, który dotąd nie uprawiał właściwe żadnego sportu, pobiegł w maratonie. Zasadą jest indywidualizacja. Ideałem byłoby ustalenie zestawu ćwiczeń z fizjoterapeutą. Ale wszyscy wiemy, jaka jest rzeczywistość. Chodzi więc o to, aby zacząć jakąkolwiek aktywność, jeśli jej nie było, i kontynuować tę, która jest. To pomoże w powrocie do normy po zabiegu, zabezpieczy przed niewydolnością oddechową, powikłaniami zatorowymi i da sprawność mięśniom aby, mówiąc kolokwialnie, wstać z łóżka. Warto!

Wróćmy zatem do porównania autorstwa prof. Stanisława Dąbrowieckiego, przedstawiającego operację jako wyprawę na szczyt wysokiej góry. Tak się złożyło, że piszę ten tekst w dniu, gdy Szerpowie weszli na K2. Każdy, kto nawet turystycznie chodził po górach, wie, że tam nie ma żartów. Trzeba mieć odpowiedni strój, buty, mapę, naładowaną komórkę, jedzenie i ciepłe napoje. Ważne, aby znać własne siły i możliwości i porozmawiać z kimś, kto już tam był, lub z człowiekiem znającym góry. To samo trzeba zrobić, gdy czeka nas wyprawa po zdrowie zwana operacją. Ponoć góry są niebezpieczne dla nieprzygotowanych. Chirurgia też, ale my już wiemy, jak trzeba działać.

Piśmiennictwo:

1. B. Szczygieł, Leczenie żywieniowe chorych na nowotwory. Nowotwory, „Journal of Oncology” 2007; Vol. 57, nr.1 str. 1–8.
2. S. Tomczak S. i wsp., Rys historyczny żywienia klinicznego, „Farmacja Współczesna” 2019, 12, s. 162-167.
3. J. Ostrowska, A. Jeznach-Steinhagen, Niedożywienie szpitalne. Metody stanu odżywienia, „Forum Medycyny Rodzinnej”, 2017, 11, s. 54-61.