Bariatria w dobie pandemii

Autor: Adam Dziki i Michał Fiedorowicz

 

Pandemia COVID-19 zwiększyła zainteresowanie operacjami bariatrycznymi. Badania wykazują, że taki zabieg nie tylko stymuluje utratę wagi, ale też chroni przed ciężkim przebiegiem COVID-19.

„Trochę mnie nie było, ale wracam i to w nowej lepszej wersji bez 4/5 żołądka!!! Tak, to nie żart. Już jakiś czas temu, po konsultacjach z lekarzami i badaniach, uznałem, że nie ma odwrotu. Dlatego poddałem się operacji bariatrycznej. To wielki krok w mojej walce o zdrowie i życie” – taki wpis zamieścił 27 sierpnia 2019 roku dziennikarz Tomasz Sekielski., który przez wiele lat walczył z otyłością, a operację bariatryczną przeszedł trzy tygodnie wcześniej. W efekcie – w ciągu kolejnych miesięcy udało mu się zrzucić ponad 60 kg. Na operację zdecydował się za namową Henryki Krzywonos, działaczki opozycji w PRL, a obecnie posłanki Platformy Obywatelskiej, która wcześniej z sukcesem przeszła podobną operację. Nie są to jednostkowe przypadki, coraz więcej osób w Polsce decyduje się na operacyjną metodę leczenia otyłości, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Najnowsze badania wskazują bowiem, że taki zabieg zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu choroby.

COVID-19 a plaga otyłości

Otyłość staje się coraz większym problemem na świecie – w ciągu półwiecza liczba osób chorujących na otyłość wzrosła prawie trzykrotnie, a wśród dzieci i młodzieży prawie pięciokrotnie. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zmaga się z nią ponad 800 mln osób. W Polsce, jak wynika z danych NCD Risk Factor Collaboration, z problem z nadwagą ma ponad połowa dorosłych Polek i 68% dorosłych Polaków, a co czwarty z nas jest otyły. W grupie poniżej 20. roku życia nadwagę ma już 20% dziewcząt i 31% chłopców, a otyłych jest 5% dziewcząt i aż 13% chłopców. Otyłość przyczynia się do rozwoju innych chorób, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca czy bezdech senny, zwiększa ryzyko niektórych nowotworów, głównie raka jelita grubego, raka piersi i raka trzonu macicy. Rocznie z powodu chorób spowodowanych otyłością, według danych WHO, umiera 2,8 mln ludzi. Z danych amerykańskiego Centers for Disease Control and Prevention wynika, że opieka medyczna nad pacjentami z otyłością pochłonęła w minionym roku 147 mld dolarów, zaś dodatkowe koszty związane ze spadkiem produktywności, zwolnieniami lekarskimi itp. sięgnąć mogły nawet 6,4 mld dolarów.

Pandemia koronawirusa, a zwłaszcza wprowadzone z związku z nią restrykcje, problem ten pogłębiła; mniejsza ilość ruchu, znacząco zwiększony czas spędzany przed ekranem komputera – czy to w pracy, czy podczas nauki zdalnej, niewłaściwa dieta – to wszystko sprawiło, że statystycznemu Polakowi przybyło średnio 2 kg. Te dodatkowe kilogramy są nie tylko źródłem frustracji – mogą też znacząco zwiększać ryzyko cięższego przechorowania zakażenia koronawirusem – taki wniosek płynie z opublikowanego na początku tego roku raportu Światowej Federacji ds. Otyłości. Z badań cytowanych w raporcie wynika, że osoby o współczynniku BMI powyżej 30 podczas zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 były znacząco (nawet czterokrotnie) częściej hospitalizowane i przyjmowane na oddział intensywnej terapii, a ryzyko zgonu w ich przypadku wzrastało nawet o 50%.  Wniosek? Leczenie otyłości w dobie pandemii staje się jednym z priorytetów w medycynie.

Wykonanie operacji bariatrycznej może znacząco zmniejszyć ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 – taki wniosek płynie z opublikowanego w 2020 roku na łamach czasopisma „Surgery for Obesity and Related Diseases” raportu Association of prior metabolic and bariatric surgery with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in patients with obesity. Zespół naukowców pod kierownictwem dr Ali Aminiana, dyrektora Bariatric & Metabolic Institute z Clevelend Clinic, jednego z wiodących ośrodków leczenia otyłości w Stanach Zjednoczonych, od marca do lipca 2020 roku poddał analizie 4365 pacjentów z pozytywnym wynikiem na obecność SARS-CoV-2. W grupie tej badacze wyodrębnili 33 pacjentów, którzy przeszli wcześniej operację bariatryczną – dwudziestu z nich miało przeprowadzony zabieg rękawowej resekcji żołądka, a trzynastu – tzw. wyłączenie żołądkowo-jelitowe (Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB). Do tej grupy dobrano kontrolną grupę pacjentów otyłych (z BMI powyżej 40), którzy nie przeszli dotąd operacji odchudzającej. Badanie wykazało, że zabieg bariatryczny znacząco zmniejsza ryzyko hospitalizacji – wymagało jej tylko 18% pacjentów będących po zabiegu i aż 42% pacjentów z grupy kontrolnej. Dodatkowo 13% chorych w grupie kontrolnej wymagało przyjęcia na oddział intensywnej terapii, 7% wymagało wentylacji mechanicznej, a 2,4%  zmarło. Do żadnego z wymienionych zdarzeń nie doszło w grupie pacjentów, którzy przeszli zabieg bariatryczny.

„Otyłość powoduje w organizmie chroniczny stan zapalny, który skutkuje zwiększonym wydzielaniem się cytokin – białek, produkowanych przez komórki układu odpornościowego. Zakażenie koronawirusem także pobudza ich produkcję, w efekcie może dojść do tzw. burzy cytokinowej, w wyniku której uszkodzeniu ulegają organy pacjenta”, tłumaczy dr Ali Aminian. Tzw. burza cytokinowa uważana jest za jeden z kluczowych elementów odpowiadających za gwałtowny przebieg COVID-19. Jak zauważa: „pacjentom, u których przeprowadzono operację bariatryczną, poprawie uległ szereg wskaźników zdrowotnych, przez co ich organizm lepiej poradził sobie w walce z wirusem”.

Dla kogo operacja?

Leczenie otyłości z pomocą zabiegów bariatrycznych, choć coraz popularniejsze, nie jest rozwiązaniem dla każdego pacjenta. Do zabiegu kwalifikują się pacjenci między 18. a 60. rokiem życia z otyłością III stopnia, (BMI powyżej 40), a także pacjenci z otyłością II stopnia (BMI 35-40), jeśli występuje u nich co najmniej jedna choroba wywołana otyłością, w stosunku do której przewiduje się, że ustąpi wraz z indukowaną utratą masy ciała – do chorób tych zaliczane są choroby metaboliczne, np. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby zwyrodnieniowe stawów, hiperlipidemia (nadmierny poziom cholesterolu we krwi), bezdech senny. Również trudna w leczeniu farmakologicznym cukrzyca może być wskazaniem do operacji bariatrycznej u pacjentów z I stopniem otyłości (BMI 30-35). Wśród bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania operacji bariatrycznych wyróżnia się m.in. zaburzenia psychiczne (zaburzenia osobowości, ciężką depresję), alkoholizm, nadużywanie narkotyków, nadmierny, chorobliwy apetyt, ciężkie zaburzenia krzepnięcia, choroby nieuleczalne, prowadzące do wyniszczenia (choroby nowotworowe, AIDS). Operacje bariatryczne wykonywane są w ramach kontraktów z NFZ w kilkunastu ośrodkach w Polsce. Czas oczekiwania wynosi od kilku miesięcy do dwóch lat. Natomiast koszt zabiegu w ośrodku prywatnym wynosi od kilkunastu do trzydziestu tysięcy złotych.

Proces leczenia podzielony jest na kilka etapów. Pierwszym jest wizyta u lekarza chirurga bariatry, który przeprowadza wywiad i kwalifikuje pacjenta do odpowiedniego rodzaju zabiegu. Wyróżnia się trzy główne grupy zabiegów:

1. restrykcyjne – powodujące zmniejszenie pojemności żołądka, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia objętości przyjmowanych pokarmów. Należą do nich operacje takie jak: LSG (laparoscopic sleeve gastrectomy) tzn. gastrektomia rękawowa, LAGB (laparscopic adjustable gastric banding) oraz VBG (vertical banded gastroplasty), czyli pionowa opasowa plastyka żołądka i pionowe przeszycie żołądka;
2. wyłączające – BPD (biliopancreatic di-version), czyli wyłączenie żółciowo-trzustkowe;
3. wyłączająco- restrykcyjne – BPD-DS (biliopancreatic diversion with duodenal switch), wyłączenie trzustkowo-żołądkowe z pominięciem dwunastniczym. Dzięki ominięciu części jelita cienkiego dodatkowo ogranicza się wchłanianie składników pokarmowych.

Pacjent przed operacją przechodzi też szereg badań, m.in. konsultację kardiologa, gastrologa, anestezjologa i psychologa. W skład zespołu, który opiekuje się pacjentem, wchodzi także dietetyk – kluczowe po operacji jest bowiem przestrzeganie odpowiedniej diety.

Operacja i co dalej?

Z jakim ryzykiem wiąże się operacja bariatryczna? Do jej przeprowadzenia wykorzystuje się małoinwazyjne metody, takie jak laparoskopia czy system wsparcia chirurgicznego robotów da Vinci. Operacje te wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań, a ryzyko zgonu w przebiegu leczenia jest nie większe jak w przypadku leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i wynosi poniżej 0,1%. Zastosowanie laparoskopii pozwala na szybszą rekonwalescencję. Co więcej, międzynarodowe badania GENEVA na populacji ponad 2 tys. chorych pokazały, że chirurgia bariatryczna w dobie pandemii COVID-19 jest bezpieczna – część diagnostyki, konsultacji lub nawet monitorowania stanu zdrowia pacjentów będących już po operacjach można wykonać za pomocą narzędzi telemedycyny.

Warto dodać, że korzyści wynikające z zabiegu są znacznie wyższe niż ryzyko powikłań związanych choćby z COVID-19. W następstwie operacji bariatrycznych obserwuje się utratę 60-80% (a czasami nawet 100%) nadmiernej masy ciała. Poza zmniejszeniem masy ciała odnotowuje się zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie objawów cukrzycy typu II, lepsze wyniki w terapii nadciśnienia tętniczego, stłuszczeniowej choroby wątroby czy zespołów metabolicznych.

Do najczęstszych niekorzystnych dla pacjenta konsekwencji zabiegów bariatrycznych należą: refluks żołądkowo-przełykowy, czyli cofanie się kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do przełyku, oraz tzw. dumping syndrome, którego objawami są m.in. biegunki, bóle brzucha, wymioty, puste odbijanie, tachykardia oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi. Operacje bariatryczne upośledzają zdolność przyswajania mikroelementów, dlatego niezbędna jest suplementacja: witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (wit. A, D, E, K), kwasu foliowego, witamin B1 i B12, biotyny, żelaza, cynku, selenu, miedzi, wapnia.

Pacjent po zabiegu powinien regularnie kontrolować swój stan zdrowia u lekarza. Kluczowe jest przestrzeganie diety: spożywanie regularnych, odpowiednio zbilansowanych posiłków, unikanie pokarmów bogatych w tłuszcz, mocno drażniących błonę śluzową żołądka, napojów gazowanych, słodyczy oraz alkoholu.

Bibliografia

214. Aminian, A. Fathalizadeh, Tu C, W.S. Butsch, K.M. Pantalone, M.L. Griebeler, S.R. Kashyap, R.J. Rosenthal, B. Burguera, S.E. Nissen, Association of prior metabolic and bariatric surgery with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in patients with obesity, „Surgery for Obesity and Related Diseases ”, 2021 Jan 17(1), s. 208-214.

COVID-19 and Obesity: The 2021 Atlas, https://www.worldobesity.org/resources/resource-library/covid-19-and-obesity-the-2021-atlas, [dostęp: 18.10.2021].

55. Fried, V. Yumuk, J.M. Oppert, N. Scopinaro, A. Torres, R. Weiner, Y. Yashkov, G. Frühbeck, Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery, „Obesity Surgery”, 2014 Jan 24(1), s. 42-55.
56. Tack, E. Deloose, Complications of bariatric surgery: dumping syndrome, reflux and vitamin deficiencies, „Best Practice & Research Clinical Gastroenterology ”, 2014 Aug 28(4), s. 741-749, https://daneshyari.com/article/preview/3254028.pdf, [dostęp: 18.10.2021].