Chirurgia w dobie pandemii

Adam Dziki i Michał Fiedorowicz

Chirurgia w dobie pandemii

Na całym świecie z powodu zakłóceń spowodowanych przez COVID-19 mogło zostać odwołanych niemal 30 mln planowych operacji – szacują badacze z University of Birmingham. W Polsce w minionym roku liczba procedur, w zależności od specjalizacji, spadła od 20 do nawet 50 proc. Jakie długofalowe skutki może przynieść taki stan rzeczy?

„Teściowi już trzy razy przekładano planowaną operację”. „Mama koleżanki szykowała się do pójścia do szpitala, ale przekształcono go w covidowy”. Odwołane operacje – to coraz częstszy problem, który dotyka pacjentów nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. 4 stycznia tego roku brytyjskie media doniosły, że szpital King’s College – jedna z największych placówek w Londynie ‒ zdecydował się odwołać nawet pilne operacje pacjentów z nowotworem z powodu braku łóżek na intensywnej terapii. To pierwszy szpital w Wielkiej Brytanii, ale nie jedyny na świecie, w którym podjęto decyzję odwołania operacji pilnych – ale świetnie obrazuje stan zapaści, w jakiej znalazła się chirurgia w dobie pandemii.

Czekając na zabieg

Na całym świecie w 2020 roku z powodu zakłóceń spowodowanych przez COVID-19 mogło zostać odwołanych lub przełożonych niemal 30 mln planowych operacji – to szacunkowe wyliczenia, które już w maju poprzedniego roku przedstawili badacze z University of Birmingham. Badacze na podstawie wyników zebranych w 359 szpitalach w 71 krajach opracowali model prognostyczny dla 190 krajów na świecie. Z raportu opublikowanego w „British Journal of Surgery” wynika, że odwołanie lub przełożenie operacji w największym stopniu dotknie takie dziedziny jak operacje ortopedyczne (6,3 mln procedur), w najmniejszym zaś stopniu będzie dotyczyć operacji nowotworowych – raport szacuje, że liczba odwołanych procedur wyniesie ponad 2 mln. „Część operacji została odwołana w celu zmniejszenia ryzyka pacjentów na zakażenie COVID-19, część z powodu braku miejsc, gdyż sporo oddziałów chirurgicznych zostało przekształconych w tymczasowe oddziały intensywnej terapii” ‒ tłumaczy dr Aneel Bhangu, chirurg z University of Birmingham. Badacz przyznaje, że choć działania te były niezbędne, niosą ze sobą poważne konsekwencje społeczne. „Stan pacjentów oczekujących na przełożenie operacji może ulec pogorszeniu, a w niektórych przypadkach np. nowotworów, może zwiększyć śmiertelność” ‒ dodaje lekarz.

Znaczącemu ograniczeniu uległa nie tylko liczba procedur planowych, ale także pilnych. Zespół chirurgów z włoskiej Lombardii porównał dane z marca 2019 roku i marca roku 2020 dotyczące liczby wykonywanych operacji na 18 oddziałach chirurgii. Gdy w 2020 roku teren Lombardii z powodu nasilenia pandemii został objęty tzw. „czerwoną strefą” zaobserwowano ponad 40-procentowy spadek pilnych przyjęć, jak i dokonywanych w ich następstwie operacji – czytamy w tekście Dramatic decrease of surgical emergencies during COVID-19 outbreak opublikowanym w grudniu 2020 roku w „Journal of Trauma and Acute Care Surgery”. Zespół badaczy z belgijskiego Centre Hospitalier Universitaire Brugmann w Brukselii porównał dane dotyczące realizowanych procedur chirurgicznych na cztery tygodnie przed i cztery tygodnie po wybuchu pandemii. Liczba procedur spadła, w zależności od specjalizacji, nawet o 80 proc. – w takich dziedzinach, jak ginekologia, ortopedia czy chirurgia przewodu pokarmowego i urologia; najmniejszy spadek zaobserwowano, jeśli chodzi o operacje z zakresu otolaryngologii i chirurgii szczękowo-twarzowej – wyliczają autorzy raportu, opublikowanego w „British Journal of Surgery”. Podobne spadki zaobserwowano także w Polsce. Z danych konsultantów wojewódzkich oraz NFZ wynika, że „do 31 lipca 2020 roku odnotowano spadek liczby wykonywanych procedur chirurgicznych o ponad 50 proc. Zmniejszyła się także o ponad 20 proc. liczba operacji onkologicznych” ‒ wyliczał w wywiadzie dla „Pulsu Medycyny” prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner, kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej.

Latem sytuacja nieco się poprawiła, ale jesienią, wraz ze wzrostem liczby zakażeń, ponownie zaczęto odwoływać operacje – choćby ze względu na brak miejsc, gdyż wiele placówek zostało przekształconych w tzw. szpitale jednoimienne.

COVID zwiększa ryzyko zabiegu

Operacje są obecnie realizowane w warunkach zaostrzonego reżimu sanitarnego. Średni czas przebywania pacjenta na oddziale znacząco wzrósł, pacjenci zarówno przed zabiegiem, jak i po badani są na obecność SARS-CoV-2. Pacjenci z dodatnim wynikiem testu kierowani są do wyodrębnionych placówek, takich jak np. śląski Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Megrez w Tychach, który obecnie działa na III poziomie zabezpieczenia jako placówka hybrydowa ‒ leczy zarówno chorych na COVID-19, jak i cierpiących na inne schorzenia. „Są to np. chorzy z zapaleniem wyrostka robaczkowego, kamicą pęcherzyka żółciowego, niedrożnością przewodu pokarmowego, przetoką między jelitami a układem moczowym czy ostrym zapaleniem trzustki. Niestety, trafiają też do nas często chorzy z innych ośrodków z powikłaniami, bo nagle się okazało, że są COVID-dodatni i najlepiej takiego niewygodnego pacjenta odesłać” ‒ powiedział PAP prof. Damian Ziaja ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierownik Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. „Operowanie chorych na COVID-19 w kombinezonach ochronnych jest trudne ‒ kaski ograniczają widoczność, ręce w dwóch parach rękawic drętwieją, mimo nawiewu w tych strojach jest bardzo gorąco” – przyznaje chirurg.

Pacjenci zakażeni koronawirusem SARS-CoV-2 ciężej znoszą operacje, znacząco wzrasta u nich ryzyko zgonu po operacji, zarówno w przypadku drobnych operacji, jak operacji planowych ‒ wynika z analizy, opublikowanej w czerwcu 2020 roku w prestiżowym czasopiśmie „The Lancet”. Eksperci z University of Birmingham przeanalizowali dane 1128 pacjentów z 235 szpitali z 24 krajów z Europy, Afryki, Azji oraz Ameryki Północnej. Ogólna śmiertelność 30-dniowa w ramach badania wyniosła 23,8 proc. Śmiertelność była nieproporcjonalnie wysoka we wszystkich podgrupach, w tym operacjach planowych (18,9 proc.), doraźnych (25,6 proc.), drobnych operacjach (na przykład wyrostka robaczkowego lub przepukliny – 16,3 proc.) oraz dużych operacjach, dotyczących stawu biodrowego lub raka jelita grubego (26,9 proc.). Wskaźniki umieralności były wyższe u mężczyzn (28,4 proc.) niż u kobiet (18,2 proc.), a także u pacjentów w wieku 70 lat lub starszych (33,7 proc.) w porównaniu z osobami w wieku poniżej 70 lat (13,9 proc.). Oprócz wieku i płci czynniki ryzyka zgonu pooperacyjnego obejmowały występowanie poważnych, wcześniej istniejących problemów medycznych, poddanie się operacji z powodu nowotworu oraz operację w trybie nagłym. Jak wykazało badanie, ogółem w 30 dni po operacji u 51 proc. pacjentów rozwinęło się zapalenie płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej lub wymagali podłączenia do respiratora. Może to tłumaczyć wysoką śmiertelność, ponieważ większość (81,7 proc.) zmarłych pacjentów doświadczyła powikłań płucnych. „Zwykle spodziewalibyśmy się, że śmiertelność pacjentów po drobnych lub planowych operacjach będzie mniejsza niż 1 proc., ale nasze badanie sugeruje, że u pacjentów z SARS-CoV-2 wskaźniki śmiertelności są znacznie wyższe zarówno w przypadku drobnych operacji, jak i operacji planowych” ‒ komentuje współautor badania dr Aneel Bhangu z University of Birmingham, który zaleca podniesienie progów kwalifikacji do operacji podczas pandemii COVID-19. „Na przykład mężczyźni w wieku 70 lat i starsi poddawani zabiegom chirurgicznym w nagłych wypadkach są szczególnie narażeni, dlatego mogą oni odnieść korzyści z odroczenia procedur” ‒ komentuje lekarz.

Zespół badaczy wśród zaleceń wymienia m.in. priorytetowe zaopatrywanie placówek służby zdrowia w odpowiedni sprzęt ochrony osobistej (PPE), ustanowienie ścieżek szybkiego przedoperacyjnego badania SARS-CoV-2. Raport Global guidance for surgical care during the COVID‐19 pandemic wymienia też zalecenia, takie jak podział pracowników na zespoły oddelegowane do operacji planowych i oddzielne zespoły oddelegowane do operacji pilnych (pracownicy obu grup nie kontaktują się ze sobą) czy ograniczenie, lub całkowity zakaz odwiedzin u pacjentów w czasie pobytu w szpitalu. Inni autorzy wśród stosowanych strategii wymieniają m.in. wdrożenie rozwiązań z zakresu telemedycyny – szczególnie na etapie przygotowania do zabiegu i kontroli stanu pacjenta po operacji (szczegółowo o tych rozwiązaniach pisaliśmy w numerze zimowym 2020 „Po prostu żyj” w tekście Halo tu twój lekarz).

Szczepienia – szansą na powrót do normalności?

Na radykalną poprawę sytuacji się nie zanosi, choć pracownicy służby zdrowia liczą, że będzie ulegać ona polepszeniu w miarę postępu programu szczepień. „Obecne zasady bezpieczeństwa zostaną z nami jeszcze długo. Na pewno jednak warto się szczepić ‒ to jedyna droga w chwili obecnej do opanowania pandemii. Ja zostałem już zaszczepiony i zachęcam innych do tego samego” – komentuje dla PAP prof. Damian Ziaja.

 

Bibliografia:

COVIDSurg Collaborative, Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study, „The Lancet” 2020 Jul 4; 396 (10243), s. 27-38.

1091. Rausei, F. Ferrara, T. Zurleni, F. Frattini, O. Chiara, A. Pietrabissa, G. Sarro, for Italian Association of Hospital Surgeons, and Collected Data Contributors, Dramatic decrease of surgical emergencies during COVID-19 outbreak, „Observational Study J Trauma Acute Care Surg” 2020 Dec, 89 (6),s. 1085-1091.
1092. Farid, M. Schettino, A.K. Kapila, M. Hamdi, N. Cuylits, P. Wauthy, S. Ortiz, Decrease in surgical activity in the COVID‐19 pandemic: an economic crisis, first published: 07 June 2020, BJS; https://doi.org/10.1002/bjs.11738

COVIDSurg Collaborative, Global guidance for surgical care during the COVID‐19 pandemic, first published: 15 April 2020, BJS; https://doi.org/10.1002/bjs.11646.

S.A. Brethauer, B.K. Poulose, B.J. Needleman, C. Sims, M. Arnold, K. Washburn, A. Tsung, N. Mokadam, T. Sarac, R. Merritt & T.M. Pawlik, Redesigning a Department of Surgery during the COVID-19 Pandemic, „Journal of Gastrointestinal Surgery” 2020 (24), s. 1852–1859.

1. Wernicki, COVID-19 znacznie zwiększa ryzyko związane z operacjami chirurgicznymi, https://naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news%2C82519%2Ccovid-19-znacznie-zwieksza-ryzyko-zwiazane-z-operacjami-chirurgicznymi.html