Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu stomii 

Jedną z cech, jakimi można określić stomię, jest jej „odwracalność”. Innymi słowy, każda stomia: zarówno kolo- jak i ileo- jest czasowa lub ostateczna. Stomia ostateczna jest taką w istocie. Już w czasie zabiegu wiadomo, że ciągłości przewodu pokarmowego, nie da się przywrócić. Kiedy tak sie dzieje?

Po pierwsze wtedy, gdy konieczne jest usunięcia zwieraczy odbytu. Inne podobne sytuacje to nieodwracalne zniszczenie zwieraczy przez proces chorobowy lub uraz. Warunkiem przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego po zabiegu wyłonienia stomii jest obecność sprawnych, w sensie anatomicznym i czynnościowym, zwieraczy odbytu. Musi pozostać też fragment odbytnicy z receptorami, które współdziałają w trzymaniu stolca. Należy więc zadać sobie pytanie, czy zawsze można wykonać zabieg odtwórczy, jeśli wspomniany warunek jest spełniony.

Najpierw jednak przypomnijmy sobie, w jakich sytuacjach wytwarza się stomie czasowe. Najczęstszą chyba jest tak zwana operacja Hartmanna, opracowana w latach 20. XX w.  przez francuskiego chirurga o tym nazwisku. Zabieg polega na wycięciu zmienionej nowotworowo, zapalnie czy urazowo części esicy, zamknięciu odcinka dystalnego (do odbytu) a wyłonieniu proksymalnego w postaci końcowej (jednolufowej) kolostomii. Jako ciekawostkę można podać fakt, że sam Henri Hartmann nigdy nie wykonał operacji odtwórczej, uważając ją za trudną i niebezpieczną. Stomią czasową może być też stomia na jelicie cienkim (ileostomia końcowa) po częściowym wycięciu prawej strony jelita grubego lub urazie jelita z kałowym zapaleniem otrzewnej.

Stomie pętlowe (dwulufowe) prawie zawsze są czasowe. To stomie odbarczające, na przykład w nieresekcyjnym guzie odbytnicy z niedrożnością, lub tak zwane stomie protekcyjne, czyli zabezpieczające niżej położone zespolenie jelitowe lub zbiornik. Są to stomie zazwyczaj wyłaniane na jelicie cienkim, a do tego tematu jeszcze wrócimy. Prawie w każdym przypadku zwieracze są wtedy nienaruszone. Teoretycznie więc po jakimś czasie można by przywrócić ciągłość. A jednak, jak podaje literatura medyczna, nawet do 74% przypadków tak się nie kończy i pacjent pozostaje z „czasową” stomią, która działa do końca jego życia. Dlaczego tak się dzieje? Przyczyn, jak to w medycynie, jest wiele i żadna nie jest tą jedyną. Nie jest tajemnicą, że wiele stomii hartmannowskich wyłania się w czasie pilnej operacji z powodu niedrożności nowotworowej. Po zabiegu następuje ocena onkologiczna. Czy były odległe przerzuty, jaki to typ nowotworu, jak wyglądają okoliczne węzły chłonne i tak dalej. Na podstawie tej ewaluacji rozpoczyna się leczenie. Jeśli zmiana jest zaawansowana, a co gorsza, jeśli leczenie chemioterapeutyczne nie przynosi efektu, nie będzie możliwe odtworzenie. Innymi słowy ‒ pacjent umrze w ciągu kilku miesięcy. Nie są to przypadki odosobnione.

Przed odtworzeniem musi być pewność, że nowotwór jest opanowany. Problemów jest jednak więcej. Jak się okazuje, rolę odgrywa też wiek pacjenta. Literatura medyczna podaje jako cezurę siedemdziesiąt lat. Salem i współpracownicy stwierdzili, że w ich materiale odsetek odtworzeń u chorych poniżej pięćdziesiątego roku życia wniósł 80, zaś powyżej siedemdziesiątego tylko 30. Oczywiście nie chodzi tu o wiek metrykalny. Każdy przypadek trzeba traktować indywidualnie. Jednak z wiekiem wzrasta liczba schorzeń dodatkowych, stanowiących niekiedy przeciwwskazania do wykonania bezpiecznego zabiegu. Weźmy pod uwagę otyłego osiemdziesięcioletniego mężczyznę po dwóch zawałach, z rozrusznikiem serca i POChP. Przyjechał na ostry dyżur z perforacją uchyłków esicy i kałowym zapaleniem otrzewnej. Udało się wykonać mu operację Hartmanna i po miesiącu pobytu na OIOM-ie wyszedł do domu. Czy będziemy proponować mu zabieg odtwórczy? Odpowiedź znają wszyscy.

Jak każda operacja, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego łączy się z możliwością powikłań. Jakich?

Miejscowych, dotyczących zespalanego jelita (rozejście zespolenia i przetoka) czy rany pooperacyjnej; a także ogólnych ‒ jak zapalenie płuc, niewydolność krążenia i podobne. Może się zdarzyć, że niestety zabieg nie przyniesie spodziewanych efektów, stomia pozostaje, a co gorsza pojawiają się inne powikłania. Christou i współpracownicy w pracy naukowej z ostatniego roku w grupie 240 pacjentów poddanych odtworzeniu, stwierdzili śmiertelność 4,29%, zaś ogólna liczba różnych powikłań dotyczyła prawie 43% pacjentów. Inni autorzy również donosili o śmierci po takich zabiegach (4‒10%) i powikłaniach u kilkunastu-kilkudziesięciu procent chorych. Widać więc, że jest to zabieg trudny i niekiedy ryzykowny. Jakie czynniki decydują o sukcesie lub porażce? Jest ich wiele. Przykładowo, wspomniany Christou udowodnił istotną rolę odżywienia pacjenta. Inne to przede wszystkim schorzenia towarzyszące: miażdżyca, cukrzyca, przewlekłe choroby płuc i inne. Ten problem jako najistotniejszy opisali autorzy z Rumunii: Zamescu i współpracownicy. Zdecydowanie więcej odtworzeń jest wykonywanych po zabiegach z przyczyn nienowotworowych. Ocena przedoperacyjna musi być uczciwym balansem „za i przeciw”. W tle jest życie ze stomią, ale też możliwość utraty życia jako takiego.

Podsumowując ‒ kiedy można „likwidować” stomię?

Technicznie jest to możliwe, gdy są zachowane zwieracze odbytu i część odbytnicy odpowiedzialna za trzymanie gazów i stolca.

Ale:

W okresie kilku miesięcy nie dochodzi do rozwoju choroby nowotworowej, z której przyczyny została wyłoniona czasowa stomia.

Stan pacjenta jest stabilny i nie występuje istotna klinicznie niewydolność nadrządów takich jak płuca, nerki, wątroba, centralny układ nerwowy.

Badania przedoperacyjne (o nich napiszemy niżej) nie wskazują na przeszkody natury technicznej w czasie zabiegu.

Ostanie i najważniejsze. Chory wyraża świadomą zgodę na zabieg, będąc poinformowany o wszystkich jego aspektach, ze śmiercią włącznie.

Przyjrzyjmy się teraz bardziej szczegółowo przygotowaniom do zabiegu, jemu samemu i okresowi po nim. Istotne, oczywiście przede wszystkim dla pacjenta, jest pytanie o czas, po jakim można wykonać odtworzenie. Odpowiedź, jak na większość zagadnień w medycynie, nie jest łatwa. W grę wchodzi bowiem kilka czynników. O jednym już wspominaliśmy ‒ to operacje pierwotne z powodu nowotworu. Nie można wykonać odtworzenia przed zakończeniem chemioterapii, o ile jest prowadzona. Organizm musi wrócić do stanu sprzed zabiegu w sensie odżywienia i ustąpienia skutków chemii. Po wtóre trzeba wykonać badania wykluczające wznowę procesu i/lub przerzuty (tomograf, PET i inne, o których jeszcze napiszemy). Tu wchodzi w grę okres około 12 miesięcy, choć według zasad onkologii za wyleczoną uznaje się chorobę nowotworową bez cech wznowy przez 5 lat od zakończenia leczenia. A co w takim razie ze stomiami wyłonionymi z przyczyn nienowotworowych? Najczęściej mamy do czynienia z powikłaniami choroby uchyłkowej. W ostatnich latach rzadziej wykonuje się operację Hartmanna w tej jednostce chorobowej. Dominują metody małoinwazyjne, takie jak drenaże czy laparoskopia. Niemniej tradycyjna chirurgia nadal ma zastosowanie w bardziej zaawansowanych przypadkach. Okazuje się, że w literaturze medycznej brak jest jasnych zaleceń bądź standardów dotyczących tego problemu. Doniesienia często są sprzeczne i oparte ma małych grupach pacjentów. Badacze amerykańscy dokonali analizy 2000 pacjentów z kilku stanów. Okazało się, że tylko 28% ma wykonane odtworzenie w ciągu tego samego roku. Ich zdaniem, jeśli nie zachodzą żadne przeszkody, dobre wyniki uzyskuje się po wczesnym (do 100 dni po pierwotnej operacji), odtworzeniu. W czym zatem tkwi problem? Wspomnieliśmy już oczywiście o stanie chorego, ale też o powrocie organizmu do pełnej sprawności. Pozostaje jeszcze kwestia zrostów pooperacyjnych, a te, zdaniem wielu chirurgów, operuje się najlepiej po kilku miesiącach. Wiele zatem zależy od preferencji danego ośrodka i chirurga.

W kolejnym artykule zajmiemy się tematem samej operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego – jak on wygląda, z jakimi konsekwencjami może się wiązać i jak się do niego przygotować.

Autor: dr hab. n. med. Wojciech Szczęsny