Autorzy: Tomasz Banasiewicz, Mateusz Biczysko

 

Prawie każdy z nas słyszał o badaniach endoskopowych, o możliwości diagnostyki
chorób jelita grubego za pomocą kolonoskopii. Nie każdy zdaje sobie jednak
sprawę z faktu, iż istnieją alternatywne metody oceny końcowego odcinka
przewodu pokarmowego, mniej popularne, posiadające jednak swoje zalety, z
których największą jest ich nieinwazyjność. Polegają one na podaniu do światła
jelita środka kontrastującego, oraz następowym prześwietleniu interesującej
nas struktury promieniowaniem rentgenowskim.

Wlew kontrastowy jelita grubego jest dla pacjenta alternatywą w sytuacji, gdy
badania endoskopowego z użyciem wziernika z różnych względów nie można wykonać
(np. znaczne dolegliwości bólowe podczas zabiegu, nietypowe uwarunkowania
anatomiczne nie pozwalające na przejście endoskopu). Wlew kontrastowy może
stanowić również badanie z wyboru w przypadku zmian czynnościowych czy innych
zaburzeń, w których oczekujemy oceny nie tylko światła jelita i jego błony
śluzowej (jak w kolonoskopii) ale również całej ściany jelita czy jego
ułożenia w obrębie jamy brzusznej (wydłużenie jelita, choroba uchyłkowa,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Wlew kontrastowy pozwala na ocenę jelita grubego na dwa sposoby. Pierwszy to
technika pojedynczego kontrastu, czyli badanie jednokontrastowe – polegające
na podaniu środka cieniującego do światła przewodu pokarmowego. Drugi sposób
to technika dwukontrastowa, w której oprócz środka cieniującego stosuje się
gaz w postaci powietrza pompowanego poprzez zgłębnik lub przy pomocy środków
uwalniających substancję gazową w świetle badanego narządu. Zastosowanie
środka kontrastowego jest niezbędne aby uwidocznić na zdjęciu przeglądowym RTG
jamy brzusznej zarysy śluzówki okrężnicy, jako że słabo pochłania ona
promieniowanie. Substancja cieniująca wychwytuje je w znacznie większym
stopniu, a jej cienka warstwa pokrywająca błonę śluzową pozwala ocenić kontury
badanego narządu (uzyskujemy na obrazie „odlew” jelita), oraz ewentualne
nieprawidłowości w nim występujące.

Ważnym pytaniem z perspektywy pacjenta jest: kiedy decydować się na wlew
kontrastowy jelita grubego. Wskazaniami do wykorzystania opisywanej metody są
zaburzenia czynnościowe, przede wszystkim przewlekłe zaparcia, choroby zapalne
jelita grubego, uchyłkowatość jelita grubego, niedrożność jelita grubego (w
wybranych przypadkach) czy też choroba Hirschprunga.

Jak w każdej metodzie diagnostyki obrazowej niezmiernie ważnym jest współpraca
personelu medycznego, oraz pacjenta w celu potencjalizacji możliwości jakie
daje nam określona technika. W tym przypadku niezbędne jest odpowiednie
przygotowanie jelita, które w warunkach naturalnych wypełniają masy kałowe
uniemożliwiające odpowiednie zakontraktowanie obrysów błony śluzowej
okrężnicy, co sprawia że badanie staje się bezużyteczne. Schemat oczyszczania
jelita grubego jest zmienny w różnych ośrodkach, przedstawię jeden z
proponowanych. Dzień przed planowanym badaniem pacjent może zjeść
lekkostrawne, ubogoresztkowe śniadanie, np. bułkę lub kromkę chleba z masłem,
z serem, jajkiem na twardo, plastrem wędliny oraz popić dowolną ilością
herbaty, kawy bez fusów, klarownego soku czy po prostu wody mineralnej. Na
obiad można spożyć zupę lub krem, po godzinie 15.00 nie można jeść żadnych
posiłków. Dozwolone jest picie klarownych płynów, oraz ssanie landrynek. W
dzień planowanego badania bezwzględnie nie wolno spożywać pokarmów, do 2
godzin przed procedurą można pić klarowne płyny.

Bardzo istotnym elementem przygotowania do kolografii jest wspomaganie
naturalnego procesu oczyszczania jelit z obecnej tam treści. Zaleca się
zastosowanie dzień przed planowaną procedurą płynów przeczyszczających (np.
Citra Fleet, Fortrans), które zapewnią odpowiednie warunki do przeprowadzenia
badania. Ponadto u pacjentów z tendencją do zaparć pomocne jest przejście na
treść płynną 3 dni przed planowaną diagnostyką. W niektórych ośrodkach
zalecane jest ponadto wykonanie trzech lewatyw z 2-3 litrów ciepłej wody około
3 godziny przed badaniem. Chory podczas wprowadzania pierwszego litra wody
leży na lewym boku, drugiego litra wody leży na brzuchu, a trzeciego litra
wody leży na prawym boku. Lewatywę należy powtarzać, aż wypływająca z odbytu
woda będzie „czysta”. Ostatnią wymaganą czynnością jest świadoma pisemna zgoda
pacjenta na wykonanie badania.

Wlew doodbytniczy środka kontrastowego wykonuje się zaczynając od
radiologicznego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej pacjenta, celem
określenia stanu przygotowania pacjenta do badania. Badający może użyć
gotowego jednorazowego zestawu składającego się z worka zawierającego
zawiesinę barytową, połączonego plastykową rurką z kanką oraz cienkiej rurki
do pompowania powietrza. Kankę wprowadza się do odbytnicy pacjenta na
głębokość około 10 cm. W przypadku badania dwukontrastowego technik wprowadza
najpierw powietrze w celu rozciągnięcia błony śluzowej jelita, a dopiero potem
zawiesinę środka cieniującego. Podczas kolografii pacjent jest obracany na
boki, aby uzyskać wypełnienie kontrastem całego jelita grubego. Badający
wykonuje dokumentację zdjęciową w czasie wydechu badanego (przepona uniesiona
ku górze rozciąga okrężnicę).

Inną nieinwazyjną metodą obrazowania jelita grubego jest kolonografia
tomografii komputerowej (TK). Jest to technika dokładniejsza od rutynowego
wlewu doodbytniczego. Jako metoda alternatywna dla kolonoskopii ma ona swoje
wskazania. Należą do nich brak możliwości wykonania pełnego badania
endoskopowego, co może być spowodowane obecnością zrostów, przewężeń czy
ciasnych zagięć nie pozwalających na przejście przez nie kolonoskopu. Inne
stany chorobowe jak ostre zapalenia uchyłków, ostra faza zapalenia jelita czy
jatrogenne (wywołane leczeniem) osłabienie ścian okrężnicy np. po
radioterapii, gdzie ryzyko perforacji endoskopem jest wysokie, również
skłaniają nas do wykonania kolonografii TK. Badanie to, dzięki uzyskaniu
obrazu narządów jamy brzusznej jest również cennym badaniem wstępnym w
przypadku trudnych diagnostycznie dolegliwości bólowych jamy brzusznej, gdzie
ich przyczyna może znajdować się zarówno w obrębie jelita grubego, jak i poza
nim.

Istotnymi zaletami tego badania jest niewątpliwie nieinwazyjność, dzięki czemu
pacjent nie wymaga znieczulania ogólnego podczas jego wykonywania. Chorzy
obciążeni innymi schorzeniami jak niewydolność serca, ciężka astma/POChP i
inne mogą zostać zdyskwalifikowani ze znieczulenia ogólnego przez
anestezjologa z uwagi na wysokie ryzyko ciężkich powikłań. Wykonywanie
kolonoskopii na przytomnym pacjencie jest bolesne, przez co jego współpraca
pacjenta z lekarzem ją wykonującym jest niemalże niemożliwa na czym cierpi
wiarygodność metody w podanej sytuacji. Kolejną zaletą kolo-KT jest możliwość
oceny struktur znajdujących się śródściennie (w ścianie jelita), oraz ich
ewentualnego naciekania na struktury przyległe, a nawet tych znajdujących się
poza obrębem jelita. Znacznie mniejsze ryzyko przerwania ściany jelita oraz
sytuacje kiedy endoskop nie przechodzi przez całą długość jelita grubego mogą
spowodować skierowanie przez specjalistę na kolonografię KT.

Oczywiście jak każda technika diagnostyczna, również obrazowanie przy użyciu
tomografu, ma swoje wady. Najistotniejszą z nich, jest w naszym mniemaniu brak
możliwości wzrokowej oceny śluzówki, pobrania wycinka tkankowego do badania
histopatologicznego, czy całkowitego usunięcia zmiany, np. polipa, które daje
endoskopia. Powoduje to sytuację, w której po obrazowaniu nieinwazyjnym, w
którym wykryto stan chorobowy znajdujący się w świetle jelita, należy pacjenta
skierować do kolonoskopii celem jej wycięcia oraz poddania diagnostyce
mikroskopowej, która pozwala ustalić ostateczne rozpoznanie. Innymi
mankamentami omawianej metody są: narażenie na promieniowanie jonizujące,
które nie pozostaje obojętne dla naszego organizmu oraz możliwość pominięcia
zmian, których rozmiar jest mniejszy niż 8mm.

Proces przygotowanie do badania jest taki sam jak przygotowanie do wlewu
kontrastowego, czy kolonoskopii i został omówiony powyżej.

Kolonografia-TK przebiega i trwa zazwyczaj od 15 do 20 minut. Cały proces
zaczyna się od założenia wenflonu, będącego miejscem podawania środka
kontrastowego. Następnie pacjent zostaje poproszony o położenie się na lewym
boku i tu zaczyna się najmniej komfortowy etap badania. Do odbytnicy
wprowadzona zostaje elastyczna rurka, poprzez którą wtłaczane jest do jelita
powietrze, celem jego rozdmuchania. Osoba badana może odczuwać wzdęcie,
rozpierania, przelewanie w jelitach, co nie jest bolesne ale może powodować
dyskomfort. Kiedy ilość gazu w okrężnicy jest wystarczająca, wykonywane są
standardowo dwa skany – jeden na plecach i jeden na brzuchu. W niektórych
sytuacjach, gdy badanie z różnych względów jest utrudnione, pacjent jest
proszony o ułożenie w innych niestandardowych pozycjach celem jak najlepszej
wizualizacji całego jelita grubego.

Przeciwwskazaniami do opisywanych badań są ciąża – przeciwwskazanie
bezwzględne, oraz uczulenie na środki kontrastowy i niewydolność nerek będące
przeciwwskazaniami względnymi.

Podsumowując – metody nieinwazyjnej diagnostyki jelita grubego jak wlew
kontrastowy czy kolonografia-TK mają niewątpliwie wiele zalet i dają lekarzom
oraz pacjentom szeroki wachlarz możliwości oceny końcowego odcinka przewodu
pokarmowego. W wielu sytuacjach stanowią jedyną słuszną drogę w procesie
rozpoznawania schorzeń jelita grubego. Faktem pozostaje jednak stwierdzenie,
iż to kolonoskopia jest „złotym standardem” w diagnostyce chorób okrężnicy, a
przywołane alternatywne metody są zazwyczaj brane pod uwagę, gdy badania
endoskopowego z różnych względów nie można wykonać lub nie pozwala ono na
pełne obrazowanie jelita grubego.