tekst: Wojciech Szczęsny

 

Jak już wielokrotnie pisałem, stomia, mimo wszystkich zalet (najważniejszą jest ratowanie życia), jest niefizjologiczna. Zawsze mogą wystąpić powikłania, które zwyczajowo dzielimy na wczesne i późne. Te pierwsze ujawniają się jeszcze podczas pobytu w szpitalu. Późne, jak uważa większość autorów, powstają po wypisie lub, jak chcą niektórzy z nich, powyżej miesiąca od zabiegu. Jakkolwiek by było, wykonanie otworu w powłokach brzusznych, tak samo jak ich operacyjne przecięcie, powoduje ich osłabienie. Jednym z najczęstszych powikłań późnych jest przepuklina okołostomijna.

Przypomnijmy sobie zatem, co to jest przepuklina. Według definicji jest to przemieszczenie narządu poza jego anatomiczne położenie (zazwyczaj chodzi o jelita, choć oczywiście w grę wchodzą też inne narządy). Przepuklina ma trzy elementy: wrota, worek i zawartość. W przypadku przepukliny okołostomijnej wrota stanowi otwór w powłokach, przez które przechodzi wyłonione jelito, zawartością są pętle jelit, zaś workiem jak zazwyczaj, otrzewna. Innymi słowy, otwór stomijny z różnych względów poszerza się i prócz jelita stanowiącego stomię, pojawiają się tam inne elementy występujące w jamie brzusznej.

Zdaniem znawców tematu częstość przepukliny okołostomijnej waha się od 40% do 80% , lecz najprawdopodobniej w jakimś stopniu powstaje zawsze, a o tym, kiedy się pojawi, decyduje długość życia ze stomią. Częściej takie powikłanie występuje w przypadku stomii końcowej (rzadziej przy pętlowej) i kolostomii (rzadziej po wyłonieniu ileostomii). Pojawia się ono najczęściej w ciągu pierwszych dwóch lat po wyłonieniu, lecz należy pamiętać, że może wystąpić w każdym okresie po zabiegu.

Odpowiedź na pytanie, dlaczego powstaje taka przepuklina, nie jest łatwa, a nie wszystkie czynniki są już poznane. Nawiasem mówiąc, tak samo jest w przypadku innych przepuklin. Za chwilę jeszcze do tego wrócimy.

Jakie są objawy przepukliny okołostomijnej? Dominuje uwypuklenie w okolicy stomii, które pojawia się początkowo podczas kaszlu lub w sytuacji tzw. tłoczni brzusznej (wypieranie moczu czy podnoszenie ciężkich przedmiotów). Z biegiem czasu uwypuklenie się powiększa, powodując deformację powłok. I to w zasadzie jest podstawą rozpoznania. Oczywiście, można wykonać USG, a nawet tomografię lub rezonans, ale robi się to tylko w przypadkach wątpliwych, np. w znacznej otyłości, kiedy warstwa tkanki tłuszczowej może maskować objawy. Pojawia się też okresowy ból w okolicy stomii oraz trudności w aplikacji sprzętu stomijnego, co może powodować zmiany skórne. Rzadziej występują najniebezpieczniejsze powikłania, czyli uwięźnięcie jelit w worku (silny ból i twardy guz w okolicy otworu) oraz okresowe lub całkowite zaprzestanie wydzielania treści przez stomię, prowadzące do niedrożności.

Czy jest to problem? Wydaje się, że tak. W USA rocznie wyłania się około 100 000 stomii, więc jeśli założymy nawet, że częstość przepukliny wynosi 50%, mamy do czynienia z 50 000 przypadków. Pojawia się zatem pytanie, czy przepukliny okołostomijnej można uniknąć. I znowu, jak zawsze w medycynie, odpowiedź nie jest jednoznaczna. I tak, i nie. Wspomniałem wyżej, że wybitny chirurg jelita grubego Goligher uważał, że powstanie tego powikłania jest tylko kwestią czasu. Czyli chyba nie… Jednak zapoznajmy się z czynnikami ryzyka, wśród których wyróżnia się niezależne (operacyjne) oraz zależne od pacjenta. Pierwszy z nich to operacja w ramach ostrego dyżuru, kiedy w tle mamy niedrożność i ratowanie życia chorego. Tu uwaga ogólna: wszystkie operacje „na ostro” generują więcej powikłań niż planowe. Najbardziej znanym czynnikiem zależnym od chirurga jest zbyt szeroki otwór stomijny (>3 cm). Jest to trudny problem, gdyż z kolei zbyt wąski otwór, powodować może niedokrwienie stomii. Stąd doświadczenie chirurga jest następnym, bardzo ważnym, czynnikiem ryzyka. Uważa się, że każdy „niepotrzebny” milimetr szerokości zwiększa ryzyko przepukliny o 10%, zaś każdy rok od wyłonienia o 4%. Wpływ ma także wspomniany już typ stomii i uprzednie operacje w obrębie jamy brzusznej, choć ten ostatni czynnik należy do następnej grupy, czyli tych zależnych od pacjenta. Prócz niego zaliczamy tu wiek powyżej 60 lat, otyłość, a zwłaszcza duży przyrost masy ciała po operacji wyłonienia stomii, obwód talii >100 cm. Ważny jest też stan odżywienia, przyjmowanie sterydów, wodobrzusze, przewlekły kaszel i palenie papierosów. Nie bez znaczenia są też pewne wrodzone (genetyczne) predyspozycje do powstawania przepuklin. Często prócz zmian okołostomijnych obserwuje się przepuklinę w głównej bliźnie pooperacyjnej. Tkanka łączna (w tym powięzie) takich osób są słabsze, stąd większa skłonność do powstawania tego typu powikłań.

Czas odpowiedzieć na pytanie: co możemy zrobić, żeby zredukować częstość przepuklin po wyłonieniu stomii. Prawdę powiedziawszy, to, co napisałem wyżej, stanowi już odpowiedź, ale zrekapitulujmy. Wczesne operowanie raka jelit, czyli prewencja i diagnostyka – na pewno zmniejszą ryzyko przepukliny. Napisano o tym setki stron. Edukacja lekarzy chirurgów i pielęgniarek stomijnych co do wytwarzania i opieki nad stomią – są kolejnymi pozytywnymi czynnikami. Zatrzymajmy się na chwilę nad techniką, czyli jej doskonaleniem, a nawet próbami operacyjnej prewencji przepukliny, do których należy zalecenie Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (EHS), aby w planowych (choć nie tylko) zabiegach wszczepiać siatkę zabezpieczającą. Należy oczywiście wyeliminować inne możliwe czynniki ryzyka. Mam tu na myśli redukcję masy ciała, zaprzestanie palenia oraz podjęcie równoległego, intensywnego leczenia chorób współistniejących. Co ciekawe, jako jeden z czynników prewencyjnych podaje się też aktywność w grupach samopomocowych (np. Pol-Ilko) oraz edukację stomijną. Noszenie pasa przepuklinowego to również jeden z elementów prewencji, ma jednak kilka zastrzeżeń: po pierwsze musi być dobrze dopasowany (najlepiej indywidualnie w profesjonalnym sklepie lub zakładzie sprzętu medycznego); po drugie, powinien chronić nie tylko okolicę stomii (otwór w pasie), ale i ranę główną; po trzecie, nie można go nosić całą dobę, bo to osłabia mięśnie brzucha, ale wyłącznie podczas aktywności ruchowej; po czwarte wreszcie, zazwyczaj około trzeciego miesiąca od zabiegu powinno się rozpocząć ćwiczenia mięśni brzucha. Musimy jednak pamiętać o tym, że wiele stomii wyłania się u osób starszych, leżących w łóżku i pozostających pod całodobową opieką osób trzecich.

Na zakończenie garść informacji o leczeniu operacyjnym przepukliny okołostomijnej, np. kiedy jest potrzebne?; jakie metody są stosowane? To trudny problem i, choć to banał, leczenie musi być indywidualizowane. Podczas operacji pod uwagę bierze się różne czynniki, w tym stan chorego i rokowanie (rozsiew nowotworu i krótki czas oczekiwanego życia, są przeciwskazaniem). Wydaje się, że mała, w miarę stabilna przepuklina, nie zaburzająca aplikacji sprzętu może być obserwowana. Jednak zawsze taką zmianę należy pokazać chirurgowi, gdyż może to na przykład nie być przepuklina, lecz przerzut raka. Bezwzględnie należy operować, gdy wystąpi: uwięźniecie lub zadzierzgnięcie jelita, przetoka w stomii, perforacja, martwica wyłonionego jelita oraz nie dająca się wyleczyć zachowawczo niedrożność. Do wskazań względnych zaliczamy: nawracające epizody niedrożności, brak możliwości prawidłowej aplikacji sprzętu, co skutkuje zmianami skórnymi, dolegliwości bólowe, a także wolę pacjenta (względy estetyczne). Jeśli chodzi o metody, to wspomniane już EHS nie zaleca metod bez użycia siatki, gdyż dają one bardzo wysoki odsetek nawrotów. Istnieje kilka typów operacji, które uwzględniają również (o ile występuje) naprawę przepukliny w ranie głównej. W skrócie metody te polegają na zamknięciu wrót i zabezpieczeniu przed nawrotem poprzez wszycie pod otrzewną siatki z odpowiednim otworem na stomię. Pojawienie się wideolaparoskopii pozwoliło na włączenie tej techniki do armamentarium chirurgii przepuklin. Tą techniką wykonuje się zatem także zabiegi przepuklin okołostomijnych. Ciekawą propozycją jest operacja łącząca zabieg klasyczny i laparoskopowy zaproponowana przez prof. Marka Szczepkowskiego z Warszawy.

Reasumując, przepuklina okołostomijna jest najczęstszym powikłaniem późnym wyłonienia stomii, które wymaga uważnej diagnostyki i rozważnego podejścia do leczenia. W każdym przypadku musi być skonsultowana przez chirurga mającego doświadczenie w operacjach jelita grubego oraz przepuklin.

 

Przy przygotowaniu artykułu korzystałem z:

  1. Styliński, A. Alzubedi, S. Rudzki, Parastomal hernia – current knowledge and treatment, „Wideochirurgia i Inne Techniki Małoinwazyjne”, 2018 Mar; 13(1), s. 1-8.