Autor: Wojciech Szczęsny

 

Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu stomii cz. 2

Wojciech Szczęsny

W wiosennym numerze „Po Prostu Żyj” pisaliśmy o tym, w jakich przypadkach jest możliwe odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu stomii. W tym numerze, kontynuując temat, zajmiemy się opisem samego zabiegu.

Przygotowanie do zabiegu odtworzenia układu pokarmowego.

Gdy uda się ustalić, że pacjent spełnia kryteria kwalifikujące do przeprowadzenia operacji odtworzenia, po pierwsze musimy ustalić, czy chce się poddać operacji i zgadza się na zabieg, po przedstawieniu mu wszystkich możliwych wersji przebiegu pooperacyjnego. Jakie to niebezpieczeństwa? Śmierć po zabiegu w wyniku powikłań, która dotyczy 3-4% operowanych. Jakich powikłań? Ogólnych związanych ze znieczuleniem i zabiegiem, czyli niewydolność krążenia, oddechowa, nerek. Może wystąpić udar mózgu. Tu znajduje uzasadnienie nieco sarkastyczne stwierdzenie: „Operacja się udała, ale pacjent umarł”.
Sam zabieg też niesie za sobą ryzyko powikłań miejscowych. Nim je omówimy, spójrzmy na samą technikę zabiegu. Zacznijmy od najczęstszej ‒ to jest sytuacji po zabiegu Hartmanna. Po zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu przez anestezjologa i/lub innych specjalistów, np. kardiologa, musimy wykonać badania wykluczające przeciwwskazania chirurgiczne. Jakie badania? USG jamy brzusznej, tomografię komputerową, a jeśli są wskazania to PET, w celu w oceny, czy nie ma odległych przerzutów (w sytuacji choroby nowotworowej). Najważniejsze jednak jest sprawdzenie stanu jelita przed zespoleniem. Pacjent musi mieć wykonaną kolonoskopię przez stomię i ocenę kikuta odbytnicy i esicy od strony fizjologicznego odbytu. Dotyczy to zarówno choroby uchyłkowej, zapalnej jak i nowotworu. Mamy bowiem do czynienia z nowotworami synchronicznymi i metachronicznymi. Czymże one są? Rak synchroniczny występuje jednocześnie w kilku miejscach w jelicie grubym. Czyli operujemy guz esicy sposobem Hartmanna, a już istnieje inne ognisko, nie do „wymacania” w czasie zabiegu. W czasie kilku miesięcy rozrasta się. Rak metachroniczny to taki, który powstał od nowa już po zabiegu, na przykład w sytuacji, kiedy pacjent ma genetycznie uwarunkowaną skłonność do raka jelita. Oczywiście takie znaleziska zmieniają zupełnie postępowanie.
Bardzo ważna jest ocena pozostawionego kikuta, ponieważ zachodzą w nim spore zmiany wskutek braku pasażu stolca. W obrazie endoskopowym wyglądają one jak zapalenie ‒ są w nich nadżerki i pokrwawianie, gromadzi się śluz i rozmnażają bakterie, powodując uczucie parcia na stolec, poprzez wytworzenie czopów substancji nieco przypominającej kał. Ten stan nazywamy zapaleniem z wyłączenia (ang. diversion colitis). Nie ma skutecznego leczenia, a dopiero przywrócenie ciągłości powoduje ustąpienie dolegliwości. Należy pamiętać, aby w okresie oczekiwania na odtworzenie wykonywać enemy kikuta, co nieco zmniejsza owe dolegliwości.
Podczas badania ocenia się również zaawansowanie choroby uchyłkowej. Niekiedy uchyłki powodują sztywność jelita, czyniąc je funkcjonalnie nieużytecznym. Wtedy decyzja o odtworzeniu musi być podjęta bardzo rozważnie, bowiem takie jelito może nie podjąć normalnej pracy. Przygotowanie do kolonoskopii jest takie samo jak przy jelicie nieoperowanym (płyn do wypicia) i dodatkowo lewatywy do kikuta odbytnicy. Istotną sprawą jest ocena zwieraczy. Pacjenci obawiają się, że po kilku, kilkunastu miesiącach „bezczynności” nie podejmą działania. Badania wykazują, że raczej tak nie jest. Oczywiście przed zabiegiem sprawdza się napięcie zwieraczy i ich funkcję badaniem palcem (per rectum). W przypadku wątpliwości należy wykonać bardziej zaawansowane badania manometryczne. Wszystko po to, aby nie doszło do nietrzymania stolca po zabiegu. Istnieją też ćwiczenia i zabiegi fizjoterapeutyczne pomagające w przywróceniu właściwej funkcji osłabionym zwieraczom.

Doszliśmy zatem do momentu, kiedy możemy wykonać zabieg. Czy istnieje jakieś specjalne przygotowanie? W zasadzie jest ono tożsame z tym, jakie stosujemy przed operacjami na jelicie grubym. Czyli oczyszczenie jelita poprzez picie specjalnych preparatów powodujących biegunkę. Dodatkowo powinniśmy oczyścić kikut odbytnicy ze wspomnianych wcześniej zalegających mas kałopodobnych poprzez enemy. Sama operacja zaczyna się zamknięciem stomii szwami lub za pomocą folii. Nie wycinamy jej od razu, gdyż w czasie zabiegu może się okazać, że odtworzenie będzie niemożliwe. Jamę brzuszną otwieramy przez bliznę po poprzednim zabiegu. Najczęściej spotykamy liczne zrosty, które musimy delikatnie rozpreparować, aby nie uszkodzić jelit. Zasadą jest, aby całe jelito było wolne, gdyż zaburzenia pasażu po zabiegu mogą doprowadzić do rozejścia się zespolenia. Musimy odnaleźć kikut odbytnicy (niektórzy chirurdzy zostawiają w czasie pierwotnego zabiegu długą nić ‒ wskaźnik). Teraz następuje decyzja, czy będziemy zespalać. Warunkiem podstawowym jest dobre przyleganie końcówki jelita, do tej pory będącego stomią, do kikuta. Bez napięcia. Czasami trzeba „uruchomić” jelito. To wszystko sprawia, że jest to zabieg trudny i czasochłonny. Kiedy wszystkie niezbędne warunki są spełnione, wycinamy stomię i zszywamy otwór po niej. Połączenie można wykonać ręcznie, szwami lub zastosować zszywacz mechaniczny, tzw. stapler, którego część wprowadzana jest do odbytu. Po wykonaniu zespolenia sprawdzamy za pomocą próby wodnej jego szczelność, zakładamy dren do brzucha i zamykamy powłoki. Opisany zabieg, można też wykonać metodą laparoskopową.

Najpoważniejszym powikłaniem miejscowym jest nieszczelność zespolenia i przetoka jelitowa. Żadne zespolenie nie jest idealnie szczelne po zabiegu, a czynników, które wpływają na jego gojenie, jest wiele. Należą do nich oczywiście sama technika chirurgiczna i brak napięcia pomiędzy zespalanymi odcinkami jelit, odpowiednie ukrwienie tych końców, użycie właściwych szwów i temu podobne. To niektóre z czynników zależnych od chirurga i zespołu zaangażowanego w zabieg, bo i prowadzenie anestezjologiczne jest istotne. Są też czynniki zależne od pacjenta. Takie, które są niezamienialne (płeć, wiek), ale i takie, na które mamy wpływ ‒ a więc stan odżywienia (badamy go w czasie kwalifikacji), zaprzestanie palenia tytoniu na kilkanaście tygodni przed zabiegiem, picia nadmiernych ilości alkoholu, odpowiednia aktywność fizyczna. Ten zestaw zaleceń i ćwiczeń nazywamy obecnie prehabililatcją (czyli rehabilitacja przed zabiegiem). W Polsce prekursorem tego nurtu jest zespół prof. Banasiewicza z Poznania.
W sumie przetoka, a więc klinicznie istotna nieszczelność powstaje w około 4-6% przypadków. Leczenie jej jest trudne. Wymaga żywienia pozajelitowego, zaawansowanych technik leczenia zachowawczego (terapia podciśnieniowa), ale i niestety reoperacji z ponownym wyłonieniem stomii. Mogą też powstać ropnie wewnątrzotrzewnowe z zapaleniem otrzewnej, wymagające drenaży lub relaparotomii, czyli ponownego otwarcia brzucha. Z innych powikłań trzeba wspomnieć o zakażeniu rany, przepuklinie pooperacyjnej, zarówno w obrębie rany głównej, jak i w miejscu po stomii. Zapewne można by jeszcze wymienić kilka, ale nie jest to do końca celem tego artykułu. Jeśli jednak, a tak jest u większości pacjentów, wszystko pójdzie gładko, po 2-3 dniach wracamy do normalnej diety i po usunięciu drenów, można po pacjenta wypisać do domu. Czasami zalecamy pacjentowi noszenie pasa brzusznego (odciąża ranę) i powstrzymywanie się od ponadnormatywnych wysiłków fizycznych. Nie wolno mu natomiast „zalegać w łóżku”, a przez kilkanaście dni musi stosować zastrzyki przeciwkrzepliwe. Po zdjęciu szwów, powoli powinien zapominać o zabiegu. Oczywiście musi być kontrola pooperacyjna, zwłaszcza jeśli w tle mamy nowotwór. Ustala się ją indywidualnie w zależności od wielu czynników. O tym jeszcze za chwilę.

Tak wygląda sytuacja po zabiegu Hartmanna. Ileostomia czasowa końcowa jest wyłaniana, gdy sytuacja nie sprzyja pierwotnemu zespoleniu (zapalenie otrzewnej, ciężki stan chorego), na przykład perforacja kątnicy lub niedokrwienie prawej strony jelita grubego. Tu odtworzenie polega na likwidacji stomii i zespoleniu jelita cienkiego z pozostawiona częścią jelita grubego. Ten zabieg jest stosunkowo bezpieczny i nie daje wielu powikłań. Pozostałe czasowe stomie są rzadsze. Pętlową stomię na jelicie grubym wyłania się raczej w przypadkach nieoperacyjnych guzów odbytnicy, gdzie rokowanie jest złe. Jej zamykanie jest więc rzadkością. Częściej mamy do czynienia z tak zwanymi ileostomiami protekcyjnymi. Są to pętlowe stomie w końcowej części jelita cienkiego, które, jak sama nazwa wskazuje, mają za zadanie ochronę zespoleń wykonanych niżej (na jelicie grubym i/lub odbytnicy). Chodzi o trudne zespolenie w obrębie odbytnicy po wycięciu nisko położonych guzów lub ochronę zbiornika (pouch) po wycięciu całego jelita grubego. Najczęściej dzieje się tak w przypadku colitis ulcerorsa lub polipowatości rodzinnej. Jeśli mamy już pewność, że nie doszło do rozejścia zespoleń i powikłań zbiornika (około 3 miesiące), można stomię likwidować. Techniki są dwie. Jeśli uda się wyciąć stomię ze skóry i zamknąć otwór w jelicie, „wpuszcza” się ten odcinek do brzucha i na tym zabieg się kończy. Niekiedy jednak trzeba poszerzyć zabieg. Wykonuje się małe otwarcie brzucha. Wycina się fragment jelita zawierający stomię, a oba odcinki zespala. Oczywiście także przygotowujemy się do zabiegu według wspomnianych wyżej schematów. Nie wykonuje się tu raczej irygacji ani czyszczenia farmakologicznego. Zespolenia jelita cienkiego dają mniej powikłań, a zabiegi są nieco łatwiejsze niż likwidacja stomii hartmannowskich.

Co po zabiegu? To zależy od rodzaju pierwotnego schorzenia. W przypadkach nowotworów cały czas realizowany jest nadzór onkologiczny zgodnie z wytycznymi dla tych chorób i stadium zaawansowania. W chorobie uchyłkowej istotna jest dieta, ale także kuracje farmakologiczne zalecane ostatnio przez gastroenterologów. Stosuje się ryfaksyminę przez tydzień raz w miesiącu. Co do diety to trwa dyskusja, lecz należy stosować taką, która zapobiega zaparciom. Jeśli przyczyną wyłonienia były nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Crohna czy colitis ulcerorsa), to tu też mamy do dyspozycji dość szerokie spektrum leków i nadzór gastroenterologiczny.
Czy po udanym zabiegu można spodziewać się jakichś powikłań późnych, pominąwszy rozwój choroby, z przyczyny której była wyłoniona stomia? Tak, przede wszystkim przepukliny pooperacyjne. Zwróćmy uwagę, że co najmniej dwa razy otwierana była jama otrzewnej. Blizna jest więc osłabiona. Po drugie mamy też zaszyty otwór po stomii. Zaleca się więc niekiedy noszenie pasa brzusznego, o czym już wspominaliśmy. W literaturze dyskutowane jest też wzmocnienie blizny za pomocą siatki w czasie drugiej operacji. Jednak pole operacyjne jest skażone (otwarte jelita) i należy liczyć się wtedy z zakażeniem siatki.

Reasumując ten dość obszerny temat, trzeba stwierdzić, że podstawą kwalifikacji do odtworzenia ciągłości po wyłonieniu czasowej stomii, jest indywidualne podejście do pacjenta. Chirurg wspólnie z nim musi podjąć tę decyzję. Nie należy tego zabiegu unikać, choć nie jest on ani łatwy, ani pozbawiony powikłań. Niebezpieczne jest jednak odtwarzanie „na siłę”, bo pacjent już chce i nie bierze pod uwagę zaleceń chirurga, aby trochę odczekać. Tylko takie wyważone postępowanie da satysfakcję zarówno choremu, jak i lekarzowi.