Autorzy: Piotr Krokowicz, Karolina Horbacka

 

Chyba każdy lekarz zajmujący się chirurgią jelita grubego wielokrotnie
odpowiadał na to bardzo często zadawane przez pacjentów pytanie. Żyjemy w
czasach niekontrolowanego, powszechnego dostępu do informacji głównie za
sprawą internetu. Dlatego z oczywistych względów większość pacjentów jeszcze
przed rozmową z lekarzem z ciekawości wertuje strony przed ekranami swoich
komputerów i śledzi fora internetowe w poszukiwaniu tych najwłaściwszych,
najcenniejszych porad, w nadziei znalezienia podobnych ludzi, którzy już
wygrali albo walczą z tą samą chorobą. Jest to genialne osiągnięcie
technologiczne; nieznajomi mogą wymienić informacje, porozmawiać lub poznać
kogoś, kto ma lub miał podobny problem. Dzięki wielu kampaniom medialnym udaje
się stopniowo „oswoić” temat stomii, nowotworów jelita grubego czy też chorób
zapalnych jelit. Informacja jest zawsze cenna, bo jej brak rodzi lęk. Niepełna
i nierzetelna informacja może być jednak szkodliwa. Dlatego ważne, żeby
pacjenci nie zastępowali rozmowy z nami surfowaniem po internecie, a my ze
swojej strony poświęcajmy czas i rozmawiajmy z naszymi chorymi.

Lęk przed stomią jest powszechny wśród pacjentów operowanych nie tylko z
powodu chorób przewodu pokarmowego. Przykładem niech będzie młoda chora po
operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego, która rozpłakała się, kiedy w
pierwszej dobie po zabiegu zobaczyła na swoim brzuchu przyklejony worek
stomijny, który zabezpieczał dren rutynowo pozostawiany na 24h w jamie
brzusznej a następnie usuwany. Był to zwyczajny element opatrunku, ale
wprowadził niemałe zamieszanie a pacjentkę trzeba było uspokoić i przekonać,
że wcale nie ma wyłonionej stomii. Bardzo ważne, żeby wytłumaczyć choremu
dokładnie wszystkie planowane etapy leczenia, pomóc wyobrazić sobie na czym
polega operacja, czy zakładamy możliwość wyłonienia stomii, jeśli tak to z
jakiego powodu i na jak długo. Jest to bardzo ważny etap przygotowania chorego
do operacji. Ogromną rolę odgrywa tutaj doświadczona pielęgniarka stomijna.
Obowiązkiem lekarza jest również włączenie się i rozwianie wszelkich
wątpliwości pacjenta.

Wskazań do wyłonienia stomii jest kilka. Wyróżniamy typy stomii wykonywanej w
obrębie jelita grubego (tzw. kolostomia) oraz cienkiego (tzw. ileostomia), a
także stomię wyłanianą na stałe oraz protekcyjną, którą zamyka się i tym samym
przywraca ciągłość przewodu pokarmowego po upływie wymaganego czasu (od 12
tygodni do 12 miesięcy, indywidualnie i w zależności od schorzenia, obecności
zrostów, technicznych trudności w trakcie operacji). Samo wytworzenie stomii
najczęściej nie jest definitywnym, docelowym rozwiązaniem, a raczej bywa
jednym z etapów planowanej terapii albo umożliwia bezpieczne przeprowadzenie
operacji resekcyjnej, eliminując do minimum możliwe powikłania.

Pierwszą grupę wskazań stanowią operacje bardzo niskiego raka odbytnicy.

Jeśli guz obejmuje zwieracze odbytu dla ratowania zdrowia i życia wskazane
jest usunięcie odbytnicy wraz z aparatem zwieraczowym z pozostawieniem
kolostomii na stałe (tzw. brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy). Tego typu
operacje wykonywane są obecnie rzadko (ok. 5% w porównaniu z 95% zabiegów z
zaoszczędzeniem zwieraczy), odkąd wprowadzono do standardu leczenia
przedoperacyjną radioterapię. Dzięki jej zastosowaniu guz z okolicznymi
węzłami chłonnymi zmniejsza się, co pozwala na wykonanie operacji z
zaoszczędzeniem zwieraczy (tzw. niska przednia resekcja odbytnicy). Jednak
wykonanie tak ultraniskiego zespolenia (mniej niż 4 cm od zwieraczy) obarczone
jest ryzykiem, szczególnie w grupie pacjentów po 60 rż., u których występują
schorzenia współistniejące mające wpływ na prawidłowe gojenie (astma,
cukrzyca), stosujących sterydoterapię, którzy przeszli przedoperacyjną
radio/radiochemioterapię. Najbardziej dramatycznym powikłaniem tego rodzaju
niskiej resekcji jest nieszczelność wytworzonego zespolenia, co w praktyce
oznacza rozejście się szwów, rozwój zapalenia otrzewnej, ciężkiej posocznicy
niekiedy kończącej się zgonem. Dlatego w przypadku niskich zespoleń
szczególnie u pacjentów obarczonych wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka
powinno się wykonywać czasową ileostomię pętlową tak, aby ochronić nowo
wytworzone zespolenie przed pasażem stolca i umożliwić pełne wygojenie.
Pacjent musi zostać poinformowany przed operacją o takiej konieczności,
rozumieć powody i przede wszystkim wiedzieć, że jest to rozwiązanie czasowe,
dające możliwość całkowitego powrotu do zdrowia. Na ogół operację likwidacji
ileostomii przeprowadza się po 10-12 tygodniach, okres ten może ulec
wydłużeniu w indywidualnych przypadkach np.: ze względu na planowaną
chemioterapię uzupełniającą i silną tendencję do tworzenia zrostów. Pętlowa
ileostomia jest ze zrozumiałych względów lepszą alternatywą niż kolostomia, a
jej likwidacja związana jest ze znacznie mniejszym obciążeniem i urazem
operacyjnym dla pacjenta w porównaniu z odtworzeniem ciągłości przewodu
pokarmowego po wyłonieniu kolostomii. Powszechnie funkcjonuje mit, że problem
niskich raków odbytnicy dotyczy tylko pacjentów powyżej 50 czy 60 rż. Obecnie
obserwujemy wzrost zachorowań u osób nieco powyżej 30, 40 rż a więc problem
stomii dotyczy już nie tylko chorych w średnim i starszym wieku, ale także
młodych. Wyłonienie w tym wypadku czasowej ileostomii daje szanse na pełen
powrót do życia i doskonałego funkcjonowania na wszystkich płaszczyznach:
zawodowej, społecznej, fizycznej, psychicznej i towarzyskiej. A więc jest o co
walczyć.

Drugą grupę wskazań do wyłonienia stomii stanowią nieswoiste choroby zapalne
jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna z
zajęciem całego jelita grubego), dotyczące najczęściej bardzo młodych chorych
między 20-30 rż.

W przypadku usunięcia całego jelita grubego, jak to ma miejsce u pacjentów z
wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, operacja jest konieczna i daje
gwarancje wyleczenia i ochrony przed rozwojem raka. W tych wypadkach
najczęściej wytwarza się zbiornik z jelita cienkiego, który następnie jest
zespalany z pozostawionym niewielkim fragmentem odbytnicy, gdyż praktycznie
całą odbytnicę trzeba usunąć, żeby zapobiec wznowie procesu chorobowego. Jak
widać znów wytwarzamy bardzo niskie zespolenie a należy pamiętać, że większość
pacjentów z powodu swojej choroby o często wieloletnim przebiegu przeszła
różne formy terapii sterydami i lekami upośledzającymi prawidłową odporność,
co ma wpływ na właściwe gojenie wytworzonego zespolenia. W takich przypadkach
również istnieją wskazania do wyłonienia czasowej ileostomii likwidowanej
zwykle po upływie 10-12 tygodni.

Kolejną grupę pacjentów, u których konieczne jest wykonanie stomii stanowią
chorzy operowani w trybie ostrodyżurowym z powodu zapalenia otrzewnej na tle
przedziurawienia jelita osłabionego stanem zapalnym jak w przypadku zapalenia
uchyłków, uszkodzonego przez nowotwór lub mechanicznie w wyniku urazu.

Czasem pacjenci mają niewielkie dolegliwości związane z powoli rosnącym
nowotworem jelita grubego i pierwszym nagłym objawem może być niedrożność
przewodu pokarmowego w przypadku zamknięcia przez guz całego światła jelita
lub przedziurawienie jelita poszerzonego do mak s ymal ny c h granic nad
przeszkodą. Scenariusz choroby może wydawać się nieprawdopodobny jednak jak
pokazują doświadczenia życiowe duża część pacjentów wypiera objawy,
bagatelizuje lub po prostu ich nie zauważa w natłoku codziennych spraw. W
takich przypadkach operacje przeprowadza się ze wskazań nagłych, a sam zabieg
musi być szybki i skuteczny. W momencie przedziurawienia jelita grubego do
jamy brzusznej wydostaje się stolec powodując kałowe zapalenie otrzewnej.
Zadaniem chirurga jest maksymalne ograniczenie rozprzestrzeniania zakażenia, a
więc najczęściej wykonuje się wycięcie zmienionego chorobowo odcinka jelita i
wyprowadzenie kolostomii oraz obfite płukanie jamy brzusznej. Jest to operacja
ratująca życie, daje szansę działania antybiotykom i innym formom intensywnej
terapii, które są skuteczne pod warunkiem, że ognisko zakażenia w postaci
przedziurawionego fragmentu jelita zostało usunięte. Po kilku miesiącach, po
całkowitym wygojeniu i ustąpieniu intensywnego w pierwszym okresie procesu
zrostowego można przystąpić do operacji rekonstrukcyjnej i ponownego
połączenia przewodu pokarmowego. A więc znów traktujemy wyłonienie stomii jako
rozwiązanie czasowe, ratujące życie ale nie do końca życia. I znów problem
dotyczy pacjentów w różnym wieku, bo rozerwanie jelita grubego jako następstwo
urazu może zdarzyć się zarówno 80-latkowi potrąconemu na przejściu dla
pieszych, jak i 19-letniemu motocykliście.

Istnieje również grupa chorych, u których wyczerpane zostały wszystkie metody
leczenia i wyłonienie stomii na stałe jest jedynym skutecznym rozwiązaniem. To
pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową, kiedy usunięcie guza nie jest
technicznie możliwe i dla uniknięcia niedrożności a więc wymiotów, braku
możliwości wypróżnień i silnych dolegliwości bólowych wytwarzamy kolostomię.

Komfort życia chorych pozostających pod opieką paliatywną jest istotny, a
stomia bezsprzecznie jest w tym wypadku jedyną alternatywą. Podobnie stomia na
stałe jest rozwiązaniem w przypadku zaawansowanych postaci choroby
Leśniowskiego- Crohna z zajęciem odbytnicy, tworzeniem licznych, bolesnych
szczelin i przetok okołoodbytniczych, odbytniczo- pochwowych czy odbytniczo-
pęcherzowych. W tak intensywnym procesie zapalnym, przy kruchych, krwawiących
przy każdym dotyku tkankach przypominających konsystencją pergamin,
wytworzenie zbiornika jelitowego i jakiegokolwiek zespolenia jest niemożliwe i
kończy się zawsze źle. A pacjenci o wiele lepiej tolerują stomię niż ciągły
ból odbytu, krwawienia przy każdym wypróżnieniu czy dyskomfort związany z
wyciekiem stolca przez pochwę. Podobnie w przypadku chorych z całkowitą
dysfunkcją zwieraczy odbytu. Wykonanie u nich niskiego zespolenia przy
kompletnym nietrzymaniu stolca naraża ich na olbrzymi dyskomfort i jest
równoznaczne z wytworzeniem stomii, tyle że na kroczu. Czy stomia na stałe
jest wyrokiem? Nie. Jest natomiast opcją zachowania zdrowia i życia,
funkcjonowania bez cierpienia i bólu.