Prehabilitacja

Tekst: Tomasz Banasiewicz

We wrześniu 2019 roku, uczestnicząc w konferencji European Society of Coloproctology, byłem na niezwykłym wykładzie profesora Gerrita Slootera, który mówił o tym, jakie działania podjął, aby poprawić wyniki leczenia medycznego. Odkąd 15 lat temu przejął pewną belgijską klinikę, zauważył, że odsetek nieszczelności wykonywanych tam zespoleń utrzymywał się na stałym poziomie 9-10%, a odsetek zakażenia miejsca operowanego wynosił około 18%. Przez parę lat profesor Gerrit Slooter, wciąż próbując zmniejszyć odsetek istniejących w jego klinice powikłań, rozwijał placówkę. Pojawiały się coraz lepsze urządzenia oraz technologie. Jego zespół przechodził różnorodne szkolenia, wypracowywano coraz lepsze techniki operacyjne. Dzięki tym działaniom odsetek się zmniejszył, jednak pomimo postępu nadal wynik znajdował się w tej samej, zbliżonej grupie. Były lata, gdy liczba powikłań rosła, by w kolejnych ponownie spaść. W 2015 roku profesor wpadł na pewien pomysł i wraz z zespołem rozpoczął intensywnie przygotowywać pacjentów do zabiegu operacyjnego. Przygotowanie to miało charakter wieloprofilowy i wiązało się z koncepcją, zgodnie z którą, operując zdrowszego i lepiej przygotowanego pacjenta, a co za tym idzie pacjenta w lepszym stanie zdrowia, możemy spodziewać się lepszych wyników operacyjnych. Po wprowadzeniu zasad dotyczących dobrego żywienia przedoperacyjnego, przygotowania za pomocą fizjoterapii oraz rehabilitacji, która rozpoczyna się nie po urazie, jakim jest zabieg, ale jeszcze przed, wsparcia psychologicznego oraz przygotowania pacjenta pod kątem schorzeń współistniejących, okazało się, że to niechirurgiczne działanie spowodowało dwukrotne zmniejszenie zarówno nieszczelności zespoleń, jak i zakażenie miejsca operowanego. Wykazano tym, że te proste działania, które są w większości przypadków powtarzalne i relatywnie łatwe do powtórzenia, przynoszą znakomite efekty.

Tym sposobem przechodzimy do koncepcji prehabilitacji. Czym ona jest?

Prehabilitacja to kompleksowy sposób przygotowania do zabiegu operacyjnego skoncentrowany na czynnościach poprawiających kondycję pacjenta. Jest to wykorzystanie wszystkich dostępnych sposobów do poprawy wydajności metabolicznej i poprawy funkcjonowania osoby przed zabiegiem, by jeszcze lepiej funkcjonowała po zabiegu. Na prehabilitację składa się szereg czynności, z których każda ma takie samo znaczenie dla pomyślności przebiegu całego procesu leczenia. Wśród nich można przede wszystkim wyróżnić: przygotowanie żywieniowe, wspieranie aktywności fizycznej, naukę codziennych czynności, immunomodulację oraz wsparcie psychologiczne. Na ich przebieg będzie miał wpływ sposób przyjęcia pacjentów oraz pilność zabiegu medycznego. Każdorazowo kluczowe jest włączenie pacjenta w proces zdrowienia w taki sposób, aby nie był on jedynie biernym uczestnikiem działań, ale aktywną stroną postępowania medycznego.

W ramach podjętego przygotowania żywieniowego dążymy do wyrównania niedoborów metabolicznych w zakresie szacowania niedożywienia bądź nadwagi. Działania są tutaj skierowane na uzyskaniu optymalnego odżywienia, czyli takiego, które czasami będzie polegało na zredukowaniu masy ciała, a w innych przypadkach na dożywieniu pacjenta. W przypadku kwalifikacji do zabiegu osoby otyłej, czyli mającej bardzo wysokie BMI, istotne jest zmotywowanie pacjenta do utraty zbędnych kilogramów. W przypadku zabiegów takich jak np. usunięcie przepukliny u osoby ze znacznym stopniem otyłości warto nawet taki zabieg odłożyć w czasie, aby pozwolić pacjentowi schudnąć w sposób fizjologicznie sensowny, co pozwoli na lepsze przygotowanie do zabiegu. Oczywiście u osób z nadwagą utrata kilogramów musi być racjonalna. Nie chodzi o to, aby wyniszczyć swój organizm poprzez diety głodowe, ale aby w sposób naturalny dojść do jak najlepszej równowagi organizmu. Należy tutaj pamiętać, że przywrócenie właściwej masy ciała jest czynnością, która nie musi wynikać z polecenia lekarza. Taki proces może rozpocząć każda osoba, która przygotowuje się do zabiegu operacyjnego. Zadaniem lekarza jest często uzmysłowienie konieczności podjęcia tego rodzaju działania.

W przypadku osób niedożywionych powinniśmy racjonalnie dążyć do poprawy stanu odżywienia. I w tej grupie pacjentów, mówiąc o osobach bez schorzeń współistniejących, bardzo ważna jest podaż białka. Białko jest elementem odgrywającym kluczową rolę w procesach gojenia i odbudowywania tkanek oraz w procesach anabolicznych, które są niezbędne dla gojenia i regeneracji. Jeśli uzmysłowimy sobie, że cięcie oraz związana z jego gojeniem produkcja i dość intensywna synteza białek dotyczy nie tylko białek strukturalnych, które będą odbudowywały tkankę i mięśnie, tworząc ich rusztowanie, ale jest to również odtworzenie tkanki łącznej, wytworzenie kolagenu w odpowiednich ilościach oraz odpowiedź na potrzebę wytworzenia we krwi białek transportowych, których zadaniem jest dostarczanie substancji budulcowych oraz mikro- i makroelementów do naszego krążenia, zrozumiemy, że jest to bardzo złożony proces. Średnie zapotrzebowanie na białko u osoby zdrowej wynosi mniej więcej jeden gram na kilogram masy ciała. U pacjentów w okresie okołooperacyjnym wynosi ono od 1,2-1,3 do 1,5 grama na kilogram masy ciała. Z kolei po ciężkich zabiegach operacyjnych to zapotrzebowanie wzrasta dwukrotnie, wynosząc nawet do 2 gramów na kilogram masy ciała. Dlatego jego dostarczenie jest kluczowe dla osób, które są niedożywione, ponieważ to dzięki niemu możliwa jest właściwa regeneracja oraz powrót do zdrowia. U osób bez czynników ryzyka bazujemy na diecie. Natomiast jeżeli to zapotrzebowanie jest trudne do pokrycia z powodu zmniejszonego apetytu lub utrudnionej możliwości przyjmowania posiłków, wtedy jak najbardziej zalecane są tzw. ONS-y czyli przemysłowe środki dietetyczne w postaci gotowych odżywek.

Punktem drugim prehabilitacji jest szeroko pojęta aktywność fizyczna, czyli odpowiednio dobrane ćwiczenia, w których zwracamy uwagę na poprawę ogólnej wydolności. Wydolność fizyczna ma być tutaj parametrem ułatwiającym powrót do zdrowia. Zalecany jest regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny w okresie 6-8 tygodni przed zabiegiem operacyjnym. WHO określa go jako czynność powodującą przyśpieszenie akcji serca, ale równocześnie pozwalającą na prowadzenie spokojnej rozmowy. Podejmowany wysiłek fizyczny ma na celu poprawę wydolności oddechowej, zwiększenie rezerw oddechowych oraz poprawę wentylacji. Kolejnym elementem dotyczącym ćwiczeń jest nauczenie się bezpiecznego wykonywania codziennych czynności, których przebieg bezpośrednio po zabiegu operacyjnym będzie wiązać się z trudnością. Przykładem takich rzeczy jest np. nauka odpowiedniego kasłania, podczas którego, obejmując rękoma przeciwlegle ramiona, możemy ustabilizować ranę, osiągając dzięki temu mniejsze napięcie jej powłok, co pozwoli zniwelować odczuwany dyskomfort, lub nauka prawidłowego wstawania z łóżka w sposób nieobciążający miejsc pooperacyjnych. Wcześniejsze przećwiczenie tego rodzaju czynności oraz ich zautomatyzowanie pozwoli na lepszy komfort po zabiegu, zarówno ten psychiczny, jak i fizyczny.

Następnym punktem prehabilitacji jest zadbanie o odpowiednie wsparcie psychologiczne. Tematy związane z operacją oraz jej konsekwencjami są niezwykle złożone. Pacjenci często potrzebują wsparcia psychologicznego, czasami nawet przy samej rozmowie o operacji powinien być obecny dysponujący odpowiednią wiedzą psycholog kliniczny. Nie należy jednak zapominać, że każdy z chirurgów pełni olbrzymią rolę w kontekście wsparcia psychologicznego dla pacjenta. Po wizycie kwalifikującej do zabiegu operacyjnego pacjent może wyjść uśmiechnięty, wzdychając z ulgą oraz rozumiejąc, dlaczego odpowiednia procedura medyczna musi być wykonana. Taka osoba zdaje sobie sprawę, że jest to optymalny przebieg postępowania medycznego, oraz wie, na czym ten zabieg będzie polegał. Jeśli podejmujemy temat powikłań to pacjent musi być świadomy, że skoro kwalifikujemy go do przyjęcia na zabieg operacyjny, to znaczy, że mimo różnych możliwych konsekwencji, zabieg jest dla niego najlepszym wyjściem.

Przygotowanie pacjenta pod kątem schorzeń towarzyszących jest sprawą bardzo ważną, kolejną w założeniach prehabilitacji. Zaburzenia dotyczące ogólnej funkcji organizmu bez względu na to jakiego dotyczą układu są czynnikiem znacznie pogarszającym potencjalny powrót pacjenta do zdrowia. Nie chodzi tutaj o sam proces regeneracji rany czy szczelność zespoleń jelitowych. Znaczenie ma cały kontekst kompleksowego przebiegu operacyjnego. Nie jest najważniejsze to, aby pacjent „jakoś” wyszedł ze szpitala, ale by stworzyć warunki, które tworząc optymalny stan przygotowania organizmu do zabiegu, pozwolą na właściwą regenerację.

Kolejnym bardzo ważnym aspektem prehabilitacji, jest wciąż dyskutowany i nieco kontrowersyjny temat tzw. immunomodulacji. Jest to stosowanie preparatów zawierających argininę, glutaminę, nukleotydy, kwasy omega-3 i ‒ czego jestem bardzo dużym zwolennikiem ‒ również krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe przede wszystkim kwasu masłowego, kwasu propionowego oraz kwasu octowego. Te krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe fantastycznie wpływają na mikrobiom jelitowy, poprawiając zarówno jego funkcje, jak i skład. To temat bardzo istotny w kontekście koronawirusa oraz pytań, jakie zadajemy sobie wszyscy: „Co zrobić, by zmniejszyć ryzyko zachorowania? A jeśli już zachorujemy, co zrobić, aby przebieg infekcji był jak najłagodniejszy?” – o tym właśnie będzie decydował nasz układ immunologiczny. W zeszłym roku pojawiły się wyniki niemieckiego badania, które wykazały, iż gojenie zespoleń w dużej mierze determinowane jest składem mikrobiomu jelitowego. Wynika z tego, że chirurg może czynić cuda, używać najlepszych staplerów, nici i technik, a jeżeli mikrobiom danej osoby jest kiepskiej jakości, to zespolenie będzie się kiepsko goić.

Należy pamiętać, że na każdym etapie prehabilitacji kluczowa jest współpraca pacjenta oraz kierującego nim lekarza prowadzącego. Każdy element powinien być odpowiednio dopasowany do konkretnych możliwości oraz potrzeb. Wspólne wysiłki w wielokierunkowym przygotowaniu osoby do leczenia operacyjnego przyczynią się przede wszystkim do szybszego oraz lepszego powrotu do zdrowia. Mimo iż zagadnienie prehabilitacji jest niedoceniane, jest ono często kluczem do wielu procesów dotyczących naszego zdrowia. Jeśli wpiszemy hasło „Jak przygotować do zabiegu pacjenta” w wyszukiwarkę internetową, okaże się, że tych merytorycznych linków oraz źródeł nie ma zbyt wiele. Samo słowo „prehabilitacja” w ogóle ma mało trafień – hasło do Wikipedii zostało wpisane przez mój zespół dopiero dwa lata temu. Hasło angielskie jest bardziej związane ze sportem i wysiłkiem fizycznym, niż z medycyną. Czyli cały czas jest to temat, który dopiero się tworzy, który dopiero będzie wprowadzamy. Mam nadzieję, że w pewnym momencie stanie się pewnego rodzaju standardem przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych. Więcej informacji na temat prehabilitacji można znaleźć na stronie www.pehabilitacja.pl.