„Halo, tu mówi twój lekarz”

Autor: Adam Dziki i Michał Fiedorowicz

COVID-19 przyspieszył rewolucję telemedyczną ‒ teleporady, e-recepty czy e-zwolnienia stają się normą w polskiej służbie zdrowia. Pacjenci są sceptyczni – co to za leczenie „przez telefon” ‒ narzekają. Wiele najnowszych badań pokazuje jednak, że dobrze zaplanowane i wdrożone rozwiązania z zakresu telemedycyny nie tylko nie są mniej skuteczne niż konwencjonalna wizyta, a wirtualne spotkania zmniejszają stres pacjentów, związany z dojazdami, oczekiwaniem w kolejce czy ryzykiem zakażenia.

„Stephen, masz telefon z kosmosu” – żona poinformowała prof. Stephena Molla z amerykańskiego University of North Carolin School of Medicine w Chapel Hill. To nie żart – do lekarza faktycznie dzwonił pacjent przebywający na orbicie okołoziemskiej. Lekarz został poproszony o pomoc przez Narodową Agencję Aeronautyki i Przestrzeni Kosmicznej (NASA). Problem był poważny. W żyle szyjnej członka załogi Międzynarodowej Stacji Kosmicznej w drugim miesiącu sześciomiesięcznej misji pojawił się skrzep. Nie wywoływał żadnych objawów, został wykryty w czasie standardowego badania USG szyi, prowadzonego w ramach testów sprawdzających wpływ mikrograwitacji na rozmieszczenie płynów w ciele. „Moją pierwszą reakcją było pytanie, czy mogę odwiedzić Międzynarodową Stację Kosmiczną, aby samemu zbadać pacjenta. NASA odpowiedziała, że nie może mnie tam przetransportować dostatecznie szybko, więc diagnostykę i leczenie rozpocząłem na miejscu”– wspomina, cytowany przez PAP prof. Stephen Moll. Był to pierwszy przypadek skrzepu leczonego w warunkach mikrograwitacji. W standardowej, przeprowadzanej na Ziemi procedurze pacjentom podaje się leki przeciwzakrzepowe. Z ich podaniem wiąże się jednak ryzyko. „W przypadku urazu może dojść do wewnętrznego krwotoku, który trudno jest zatrzymać. W każdym z przypadków konieczna mogłaby być natychmiastowa interwencja medyczna. A w kosmosie nie ma oddziału ratunkowego” ‒ tłumaczy prof. Moll. Pacjentowi zdecydowano się podać enoksaparynę w zastrzykach przez 40 dni, następnie kontynuowano leczenie przyjmowanym doustnie apiksabanem. W czasie leczenia pacjent ‒ przy wsparciu radiologów z Ziemi ‒ regularnie wykonywał badanie USG szyi. Z lekarzami kontaktował się za pośrednictwem poczty elektronicznej i przez telefon. Leczenie zakończono cztery dni przed powrotem pacjenta ze stacji kosmicznej. To kolejny przypadek pokazujący, jak w ciągu ostatnich lat rozwinęła się tzw. telemedycyna. E-wizyty, e-badania, a nawet przeprowadzane na odległość operacje stają się codziennością.

Z kosmosu do gabinetu

Telemedycyna łączy w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny. Rozwój tej dziedziny zaczął się latach 60. XX wieku w USA, za sprawą wspomnianej już NASA – rozwijany przez agencję program lotów kosmicznych wymagał narzędzi, które pozwalałyby monitorować stan zdrowia astronautów na odległość. Mierzenie zdalnie tętna czy wykonywanie EKG – to był dopiero początek. Równolegle w technologie telemedyczne inwestowało też wojsko. Żołnierze z amerykańskich baz wojskowych na całym świecie dzięki połączeniu satelitarną siecią telekomunikacyjną mogli korzystać z dostępu do opieki lekarzy w specjalistycznych ośrodkach medycznych w USA. Osiągnięcia wojska szybko zaczęli też wykorzystywać cywile. Już w roku 1964 lekarze z Psychiatric Institute w stanie Nebraska za pomocą połączeń satelitarnych zaczęli prowadzić konsultacje ze specjalistami z oddalonego o niemal 200 km Norfolk State Hospital. Trzy lata później medyczną linię konsultacyjną uruchomiło lotnisko Logan International Airport w Bostonie. Wymagających pomocy lekarskiej pasażerów konsultowali lekarze z Massachusetts General Hospital, tam też powstała pierwsza na świecie klinika telemedycyny, finansowana m.in. z grantów NASA. Rozwój technologii wykorzystującej szybkie procesory i algorytmy do cyfrowego przetwarzania i kompresji sygnałów umożliwił przesyłanie obrazów o wysokiej rozdzielczości, np. zapisów EKG, obrazów USG czy rezonansu magnetycznego, a także interaktywną transmisję audiowizualną. 7 września 2001 roku przeprowadzono pierwszą teleoperację: Jacques Marascaux, będąc w Strasburgu, usunął pęcherzyk żółciowy sześćdziesięcioośmioletniej pacjentce w szpitalu w Nowym Jorku. W trwającej 54 minuty „Operacji Lindbergh” asystował Zeus Robotic Surgical System stworzony przez firmę Computer Motion (o wykorzystaniu robotów w chirurgii pisaliśmy szczegółowo w tekście Da Vinci – cięcie w „Po Prostu Żyj” nr 3/2019). Obecnie telemedycyna umożliwia nie tylko diagnostykę pacjenta i monitorowanie jego stanu, ale też wykonywanie operacji, wizyt pooperacyjnych, a nawet rehabilitację.

Telemedycyna poza USA najszybciej rozwinęła się krajach takich jak Kanada czy Australia, ponieważ ze względu na dużą powierzchnię i małą gęstości zaludnienia część obywateli tych państw mieszka poza dużymi aglomeracjami i ma ograniczony dostęp do specjalistycznych ośrodków medycznych. W amerykańskim stanie Alaska, jak wynika z wyliczeń Federal Health Care Access Network, tylko w ciągu ostatnich trzech lat przeprowadzono ok. 160 tys. e-konsultacji. W całych Stanach Zjednoczonych rynek usług telemedycznych rozwija się prężnie, oferując usługi e-wizyt jak Doctor On Demand czy Optum’s NowClinic. Teleokuliści tylko w jednym indyjskim regionie Mizoram obsługują rocznie ok. 10 tys. pacjentów. Pacjenci wymagający operacji, np. zaćmy, konsultowani są zdalnie, dopiero na sam zabieg muszą udać się do szpitala. Z kolei dzięki takim projektom telemedycznym jak The Satellite African eHEalth vaLidation (SAHEL) lekarze mogą dotrzeć do pacjentów m.in. w Kenii czy Senegalu, projekt SATMED (stworzony wspólnie przez takie organizacje jak Fondation Follereau, Friendship Luxembourg, German Doctors i Médecins Sans Frontières) wsparł m.in. lekarzy walczących z gorączką krwotoczną ebola w Sierra Leone.

W Polsce rynek usług telemedycznych rozwija się od lat 90. W 1997 roku powstało Polskie Towarzystwo Telemedycyny (www.telemedycyna.org). PTT jest członkiem ISFTeH ‒ International Society for Telemedicine and eHealth (www.isfteh.org), które zrzesza organizacje ze 103 krajów świata. Od 2001 roku działa też Sekcja Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Od roku 2004 w medycynie ratunkowej wdrażany jest teleinformatyczny system łączności, który usprawnia pomoc, np. osobom poszkodowanym w wypadkach czy z zawałem mięśnia sercowego . W przypadku pacjentów „zawałowych” wynik badania EKG z przystosowanego do teletransmisji monitora defibrylatora w karetce pogotowia lub w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) zostaje przekazany do Medycznej Stacji Odbiorczej (MSO), w pracowni hemodynamiki. Dyżurujący tam lekarz może jeszcze przed przybyciem pacjenta do szpitala wdrożyć leczenie (podanie leków w karetce), z wyprzedzeniem może też przygotować się do leczenia inwazyjnego (np. angioplastyki), co znacząco skraca czas udrożnienia naczynia wieńcowego, którego zatkanie się spowodowało zawał.

Dzięki narzędziom z zakresu telemedycyny możliwe jest przesyłanie zdjęć RTG, obrazów USG, CT, MRI oraz e-konsultacje z specjalistami. Platforma haloDoctor.pl ma w ofercie usługi lekarzy ponad 40 różnych specjalizacji, m.in. w takich dziedzinach jak: neurologia, dermatologia, alergologia, endokrynologia, laryngologia, seksuologia, gastrologia, psychiatria. Podobną usługę oferuje sieć Luxmed. Z pomocą platformy uPacjenta.pl można z kolei zamówić online z dojazdem do domu takie usługi jak pobranie krwi, badanie KTG bądź wizyty położnicze.

E-medycyna w czasach pandemii

Teleporady, e-recepty czy e-zwolnienia z dnia na dzień stały się normą w polskiej służbie zdrowia po wybuchu pandemii COVID-19. W badaniu przeprowadzonym na początku pandemii (w kwietniu 2020 roku) przez Centrum Badawczo-Rozwojowe Biostat aż 43,8 proc. Polaków stwierdziło, że „w ciągu ostatnich siedmiu dni skorzystało ze zdalnej pomocy medycznej” (dla porównania dwa lata wcześniej odsetek ten wynosił nieco ponad 6 proc.). Mimo iż Polacy narzekają na jakość świadczonych teleporad, aż 72 proc. badanych przez Biostat przyznało, że w dobie pandemii jest to „najbezpieczniejsza forma kontaktu z lekarzem”.

Najnowsze badania pokazują, że dobrze zaplanowane i wdrożone rozwiązania z zakresu telemedycyny są tak samo efektywne, jak konwencjonalna wizyta. „To ważne, aby pacjenci zrozumieli, że w czasie e-wizyty chirurg poświęca im tyle samo czasu, ile w czasie konwencjonalnych oględzin w gabinecie. W dodatku nie tracą czasu na dojazdy czy oczekiwanie w kolejce” ‒ przekonuje prof. Caroline Reinke, chirurg z kliniki Atrium Health w amerykańskim Charlotte, współautorka badania The Value of Time: Analysis of Surgical Post-Discharge Virtual vs. In-Person Visits zaprezentowanego podczas tegorocznego (także wirtualnego) kongresu American College of Surgeons. W badaniu sfinansowanym z grantu American College of Surgeons wzięło udział 400 pacjentów, którzy przeszli laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego. Pacjenci zostali następnie losowo przyporządkowani do dwóch grup; jedna miała zgłosić się na wizytę kontrolną do gabinetu lekarskiego, druga na e-wizytę. Badacze mierzyli zarówno czas spędzony przez pacjentów na samej wizycie, ale też w rejestracji, poczekalni oraz na dojeździe na badanie. Zbadano też poziom satysfakcji obu grup po wizycie. Jak nietrudno zgadnąć wizyta konwencjonalna zajmowała pacjentom zdecydowanie dłuższy czas (średnio 58 minut) niż pacjentom korzystającym z e-wizyty (średnio 19 minut). W obu przypadkach merytoryczna część wizyty – czas spędzony z lekarzem ‒ trwała tyle samo, ok. 8 minut, ich efektywność była oceniona podobnie przez obie grupy pacjentów. E-wizyty przyczyniają się też do wzrostu satysfakcji pacjentów: badani raportowali mniejszy stres, spowodowany faktem, że nie muszą dojeżdżać do kliniki ani oczekiwać na swoją kolej w poczekalni. E-wizyta nie zaburzała ich planu dnia, mogli w tym czasie, np. zajmować się dziećmi, wykonywać pracę.

Elastyczność, jaką dają e-wizyty, sprawia też, że pacjenci rzadziej niż w przypadku wizyt tradycyjnych rezygnują z badania. Z wyliczeń UT Southwestern Medical Center opublikowanych w „Aesthetic Surgery Journal” wynika, że w kwietniu 2019 roku z umówionej e-wizyty skorzystało 72 proc. pacjentów (25 197 z 34 706 zarejestrowanych), odsetek ten rok wcześniej, gdy wizyty odbywały się w klinice, wynosił średnio 65 proc. „Obecnie ok. 25 proc. wizyt odbywa się zdalnie” ‒ mówi Alan Kramer, wicedyrektor ds. strategicznych rozwiązań medycznych UTSW i współautor publikacji. Jak wynika z raportu, dzięki wdrożeniu systemu e-wizyt liczba świadczonych usług nie tylko nie zmalała, a nawet zwiększyła się w takich obszarach jak chirurgia plastyczna czy rehabilitacja.

E-wizyty szczególnie służą osobom przewlekle chorym lub zmagającym się z następstwami leczenia – w Australii e-wizyty są standardowo stosowane u pacjentów onkologicznych zmagających się ze skutkami leczenia chemioterapią lub radioterapią. „Ostatnią rzeczą, na jaką ma ochotę osoba po chemii, jest jazda do szpitala” ‒ zauważa prof. Sabe Sabesan, dyrektor onkologii w Queensland Health’s Townsville Hospital. „Dzięki e-wizytom zapewniamy takim pacjentom pomoc i opiekę, nie przyczyniając się do pogorszenia ich samopoczucia”.

Na pomoc stomikom

Telemedycyna coraz częściej służy też osobom po wyłonieniu stomii. Na przykład projekt prowadzony na University of Alabama w Birmingham (UAB) ma za zadanie wspierać stomików w czasie pierwszych trzech tygodni po operacji. „W czasie, jaki upływa od operacji do pierwszej wizyty kontrolnej w poradni, pacjent przyzwyczaja się do nowej sytuacji. Wtedy też pojawia się szereg pytań i problemów, związanych z prawidłowym mocowaniem worka stomijnego, higieną skóry wokół stomii czy odpowiedniej diety” ‒ wylicza koordynatorka projektu Tracie White z UAB Nursing School. Brak fachowej pomocy w tym kluczowym okresie może skutkować komplikacjami pooperacyjnymi, które mogą wymagać wizyty w szpitalu. Aby tych problemów uniknąć, koordynatorka w ramach projektu odbywa dwie konsultacje z każdym z pacjentów, w trakcie których odpowiada na wszystkie ich pytania.

Nieco inny charakter ma projekt Ostomy Telehealth for Cancer Survivors. Program współprowadzony przez Arizona Telemedicine Program na University of Arizona, University of Pennsylvania, Beckman Research Institute i Yale University ma na celu porównanie, czy pacjenci po wyłonieniu stomii lepiej funkcjonują, otrzymując zdalne czy konwencjonalne wsparcie służb medycznych. W badaniu 240 pacjentów ze stomią wyłonioną w wyniku operacji nowotworu przechodzi szkolenie on-line, na które składa się 5 sesji w tygodniu z pielęgniarką stomijną oraz dyskusje w ramach internetowej grupy wsparcia, w której pomocy nowym stomikom udzielają osoby już funkcjonujące ze stomią. Spektrum tematów jest szerokie: od doboru sprzętu, przez dietę, podróże czy życie intymne. Pierwsze rezultaty programu wyglądają obiecująco. „Pacjenci chwalą sobie udział w szkoleniu, a zwłaszcza w grupie wsparcia, która pozwala na szeroką wymianę doświadczeń” ‒ zauważył dr Robert S. Krouse, koordynator projektu z University of Pennsylvania.

Projekty z zakresu telemedycyny szczególnie mogą przysłużyć się osobom, borykającym się z chorobami wciąż uważanymi za społeczne tabu. Pacjentom często łatwiej otworzyć się i zadać pytania na forum internetowym niż w gabinecie specjalisty. Potwierdzają to m.in. obserwacje szwedzkich lekarzy, z ich wyliczeń wynika, że niemal 20 proc. porad udzielonych zdalnie dotyczy wstydliwych lub stygmatyzowanych społecznie dolegliwości – m.in. chorób przewodu pokarmowego (w tym jelit), zaburzeń psychicznych, chorób przenoszonych drogą płciową lub otyłości.

Przyszłość telemedycyny

Epidemia COVID-19 tylko przyspieszyła rewolucję w zakresie telemedycyny. To rynek, który, jak przewidują analitycy, będzie szybko rósł ‒ w latach 2020–2026 przewiduje się jego wzrost o 14 proc. rocznie, szczególnie w takich dziedzinach jak choroby przewlekłe czy opieka nad osobami starszymi. Potrzebne jest jednak wdrożenie szeregu rozwiązań m.in. prawnych. Jakie choroby będą mogły być leczone zdalnie, jakie będą wymagać wizyty w gabinecie? To zależy także od rozwoju technologii. „Pacjentka z ewidentnymi objawami zapalenia dróg moczowych – to może być przypadek dla telemedycyny. Pacjent z objawami typu gorączka i wymioty już nie. Może w przyszłości tak, ale to zależy od dostępności urządzeń diagnostycznych, jakie my jako pacjenci będziemy mieć w domach” ‒ mówi w wywiadzie dla magazynu „Wired” dr Caesar Djavaherian, współtwórca firmy telemedycznej Carbon Health.

Bibliografia:

The Value of Time: Analysis of Surgical Post-Discharge Virtual vs. In-Person Visits, „Scientific Forum”, American College of Surgeons Clinical Congress 2020, 3-7 October, 2020.

Christine E. Wamsley, Alan Kramer, Jeffrey M. Kenkel, Bardia Amirlak, Trends and Challenges of Telehealth in an Academic Institution: The Unforeseen Benefits of the COVID-19 Global Pandemic, „Aesthetic Surgery Journal”, 22.07.2020, https://academic.oup.com/asj/advance-article/doi/10.1093/asj/sjaa212/5875043 (dostęp 16.11.2020).

Wojciech Glinkowski (red.), Postępy międzynarodowej telemedycyny i ezdrowia, Warszawa: MediPage, 2006.

https://www.wired.com/story/coronavirus-future-telemedicine/