Autor: Adam Dziki i Michał Fiedorowicz

 

Akcja: rekonstrukcja!

Rekonstrukcja piersi po mastektomii, język odtworzony z kawałka uda, nos z fragmentów małżowiny usznej i przedramienia – chirurgia rekonstrukcyjna nie tylko przywraca pacjentom możliwość normalnego życia, pozwala też na wykonywanie chirurgom coraz trudniejszych operacji.

„Wahałam się, czy o tym pisać. Jednak pomyślałam, że jeśli choć jedna/ jeden z Was weźmie to sobie do serca, to warto. Za mną podwójna profilaktyczna mastektomia” ‒ taki wpis zamieściła na swoim Facebooku 3 marca tego roku pisarka Paulina Młynarska. Do decyzji, jak sama przyznała, dojrzewała długo i nie była ona łatwa. „(…) jakiś czas temu odkryto u mnie zmiany morfologiczne, których obecność świadczy o wysokim ryzyku zachorowania na złośliwego raka piersi w przyszłości. Na tym etapie miałam jeszcze wybór. Mogłam zdecydować się na ścieżkę «zachowawczą», czyli branie leków przez długie lata i częste badania kontrolne, lub na «ostre cięcie» ‒ leczenie operacyjne z jednoczesną rekonstrukcją plastyczną. (…) Przy takim wskazaniu, jak moje, decydując się na zabieg operacyjny, zredukowałam dla siebie ryzyko zachorowania na złośliwy nowotwór piersi o około 90 proc.” ‒ napisała Młynarska.

Implant czy tkanka własna?

O zapobiegawczej mastektomii zrobiło się głośno osiem lat temu, gdy zabiegowi takiemu poddała się aktorka Angelina Jolie. Podobnie jak jej matka i ciotka (obie zmarły na raka piersi), Jolie należy do grupy kobiet, u których ryzyko zachorowania znacząco zwiększa nosicielstwo zmutowanych genów BRCA1 i BRCA2. Po burzliwej dyskusji medialnej, jaka rozpętała się po decyzji aktorki – na zabieg zdecydowało się wiele kobiet w jej sytuacji. W Polsce mastektomia zapobiegawcza od 2019 roku jest refundowana przez NFZ. Kwalifikuje się do niej między 100 tys. a 300 tys. kobiet – wynika z szacunków prof. dr. hab. n. med. Zorana Stojčeva, kierownika Oddziału Chirurgii Onkologicznej Radomskiego Centrum Onkologii. Zwiększa się także liczba pacjentek, u których zabieg musi być wykonany z powodu wykrytego nowotworu piersi; według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, rak ten stanowi aż 22 proc. wszystkich zachorowań na nowotwory wśród Polek, a w ciągu ostatnich trzech dekad zachorowalność na nowotwory złośliwe piersi wzrosła ponad dwukrotnie.

Paulina Młynarska podczas zabiegu przeszła równoczesny zabieg rekonstrukcji piersi – łączenie obu operacji jest coraz powszechne, zwłaszcza w przypadku zapobiegawczej mastektomii. Wyniki badań, opublikowanych w czasopiśmie „Plastic and Reconstructive Surgery”, wskazują, że przeprowadzenie równoczesnej rekonstrukcji zwiększa dobrostan psychiczny pacjentek. W badaniu zespołu dr Toni Zhong z University of Toronto porównano dwie grupy pacjentek; u 30 z nich wykonano mastektomię z równoczesną rekonstrukcję, 70 przeszła ją jako osobny zabieg (średnio trzy lata po mastektomii). Wszystkie badane przed operacją, a następnie 12 i 18 miesięcy po zabiegu wypełniały kwestionariusze, mierzące szereg czynników wpływających na dobrostan. „Pacjentki, które przeszły równoczesną rekonstrukcję deklarowały wyższe ogólne zadowolenie z jakości życia, wyższy dobrostan seksualny, lepiej postrzegały też swoje ciało. Po roku od operacji wskaźniki te wyrównywały się w obu grupach”.

Utrata piersi może wiązać się nie tylko z pogorszeniem jakości życia w sferze psychicznej, ale i fizycznej. Badania potwierdzają negatywny wpływ amputacji na prawidłową postawę ciała i związane z tym, m.in. bóle kręgosłupa. Rekonstrukcje piersi przeprowadza się, używając własnych tkanek pacjentki – są to najczęściej płaty skórno-mięśniowe ‒ lub implantów wszczepianych pod tkanki klatki piersiowej – są to zwykle używane w zabiegach powiększenia piersi implanty silikonowe.

Niedawno w Polsce po raz pierwszy przeprowadzono też rekonstrukcję innowacyjną metodą dzielenia zdrowej piersi. Pierwszy zabieg tego typu wykonano w Australii, w Polsce przeprowadził go zespół dr. hab. n. med. Pawła Szychty, profesora z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Pacjentka, którą poddano temu zabiegowi – po zabiegu mastektomii cierpiała z powodu zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie, które były efektem jednostronnej gigantomastii (jej zdrowa pierś była rozmiaru J). W czasie zabiegu zespół musiał nie tylko przenieść nadmiar miąższu zdrowej piersi wraz ze skórą, ale także system jej ukrwienia. Obie nowe piersi mają rozmiar D i wagowo dzieli je zaledwie 50 g.

Gliwice światowym liderem

Rekonstrukcje piersi to jedne z czterech najbardziej popularnych zabiegów chirurgii rekonstrukcyjnej, dziedziny, dzięki której możliwa jest rekonstrukcja narządów, tkanek lub części ciała nie tylko zaatakowanych przez nowotwór, ale też uszkodzonych w wyniku poparzeń, urazów bądź zniekształcone przez wady wrodzone. Polska chirurgia rekonstrukcyjna korzysta z innowacyjnych metod, takich jak modelowanie 3D czy namnażanie skóry, a wykonywane przez nich zabiegi są często nowatorskie w skali światowej. Przykładem jest choćby przeprowadzona w marcu 2019 roku przez zespół prof. Adama Maciejewskiego z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytutu Onkologii w Gliwicach pierwsza na świecie jednoczesna, allogeniczna transplantacja narządów szyi z transplantacją macierzystych komórek krwiotwórczych.

Pacjent ‒ sześcioletni Tymek, jako roczne dziecko w efekcie połknięcia granulek udrażniacza do rur doznał rozległej martwicy narządów szyi i głowy. Gliwiccy lekarze, podczas piętnastogodzinnej operacji, przeszczepili chłopcu narządy pobrane od zmarłego dawcy: nasadę języka, krtań, gardło, część szyjną przełyku, tchawicę, tarczycę i przytarczyce, kość gnykową, mięśnie krótkie szyi oraz wszystkie cztery nerwy, które unerwiają ruchowo i czuciowo krtań. Dziesięć dni później pacjentowi podano odpowiednio przygotowany szpik, pobrany od tego samego zmarłego dawcy. Celem tej procedury jest ograniczenie z czasem leczenia immunosupresyjnego, koniecznego w przypadku transplantacji do końca życia, a obciążającego dla pacjenta.

Gliwicki instytut, którego lekarze przeprowadzili operację Tymka, jest liderem w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej. Przeprowadza się tam najtrudniejsze zabiegi, w tym te z wykorzystaniem technik mikronaczyniowych wymagających łączenia żył i tętnic o średnicy ok. 2 mm. Jak czytamy w raporcie Anny Gumułki, opublikowanym w serwisie PAP: „Rocznie wykonuje się tu ok. 200 takich operacji: w 65-70 proc. to rekonstrukcje w rejonie głowy i szyi, 20 proc. ‒ rekonstrukcje piersi, pozostałe 10-15 proc. w obrębie tułowia, kończyn, ściany klatki piersiowej. (…) 100 kolejnych operacji w roku to mniej skomplikowane zabiegi przy wykorzystaniu przesuniętych lub rotacyjnych płatów tkanek”.

Druk 3 D i namnażanie skóry

„Medycyna rekonstrukcyjna umożliwia przeprowadzanie w leczeniu onkologicznym radykalnych zabiegów. Ich granicami są bowiem możliwości odtworzenia struktur, bez których żyć się nie da. Te operacje umożliwiają powrót do normalnej funkcji danego narządu i wyglądu, kluczowego dla społecznego odbioru człowieka” – komentuje w raporcie PAP prof. Adam Maciejewski.

Takim zabiegiem była np. rekonstrukcja niemal połowy twarzy przeprowadzona pod kierownictwem dr. hab. n. med. Łukasza Krakowczyka u pięćdziesięciosiedmioletniej pacjentki cierpiącej na nowotwór złośliwy prawej zatoki szczękowej. „Rozległa resekcja nowotworu objęła prawą cześć twarzoczaszki: szczękę, kość nosową, zawartość oczodołu oraz kość jarzmową. Zespół jednocześnie przeprowadził rekonstrukcję usuniętych wcześniej struktur ‒ wykorzystano do tego sześć autoprzeszczepów kostnych pochodzących z prawej kości strzałkowej pacjentki, dwie wyspy mięśniowe oraz wyspę skórną” – czytamy w raporcie opublikowanym na łamach „Pulsu Medycyny”. Tak rozległa rekonstrukcja wymagała wcześniejszego zaplanowania operacji z zastosowaniem metod planowania wirtualnego 3D. „Indywidualnie zaprojektowany zestaw resekcyjno-rekonstrukcyjny wykonany metodą druku 3D składał się z szablonu chirurgicznego oraz trzech modeli anatomicznych: twarzoczaszki przed i po rekonstrukcji oraz modelu anatomicznego kości strzałkowej. Szablon wykonany został z biozgodnego materiału, który po sterylizacji mógł zostać użyty na sali operacyjnej i mieć kontakt z tkanką żywą pacjentki. Modele anatomiczne umożliwiły precyzyjne ułożenie względem siebie fragmentów kości strzałkowej”.

Użycie technik druku 3D staje się standardem światowej chirurgii rekonstrukcyjnej. Polscy chirurdzy coraz częściej korzystają też z innej innowacji ‒ namnażają skórę do przeszczepów w celu leczenia oparzeń i rozległych ran zmiażdżeniowych. Dzięki urządzeniu Meek Skin Grafting pobrany, np. z uda, fragment skóry można rozciągnąć, uzyskując kawałek o większej powierzchni. Urządzenie to wykorzystuje m.in. Szpital Dziecięcy im. Krysiewicza w Poznaniu oraz Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach.

Ramka 1. Od nosa z czoła do przeszczepu twarzy. Historia chirurgii rekonstrukcyjnej.

„Trzeciego dnia angielski lekarz Joseph C. Carpue nie wytrzymał już napięcia. Musiał uzyskać pewność, czy przyszyte części zrastają się, czy też nowy nos skazany jest na obumarcie. Gdy bandaże opadły, jego asystent zawołał: «Mój Boże! To jest nos». Eksperyment zdał się udany, nos miał barwę innych części twarzy. (…) Szóstego dnia chirurg wyjął szwy. Przez cztery kolejne tygodnie lekarz wielokrotnie zakładał na nowo szwy, bo puszczały na skutek nawracającej puchliny. Gdy puchlina wreszcie cofnęła się, nos z dnia na dzień przybierał normalny kształt. Po ośmiu miesiącach na człowieka bez nosa, który twarz swą ukrywał za maską, można było spojrzeć bez przerażenia. Zdało się to cudem”. Tę pionierską operację rekonstrukcji nosa, przeprowadzoną w 1814 roku opisuje w Stuleciu chirurgów Jürgen Thorwald.

Joseph C. Carpue na pomysł przeprowadzenia nowatorskiej operacji wpadł w 1794, gdy w jednym z londyńskich czasopism ‒ „Gentlemen’s Magazine” ‒ przeczytał o technice rekonstrukcji nosa stosowanej od lat w Indiach. W kraju, w którym obcięcie nosa było powszechnie stosowana karą, medycy rekonstruowali nosy z płata skóry z czoła. „Operujący wycina skórę, pozostawiając cienki pasek między oczyma. Ten pasek utrzymuje krążenie krwi tak długo, póki nie nastąpi połączenie nowych i starych części. (…) Zdziera się skórę z czoła i odwróciwszy ją, wkłada w nacięcie tak, że nos jest podwójnie umocowany, u góry, po bokach i u dołu pod przegrodą nosową, w nacięciu” – opisuje Thorwald. Chirurg zaczął szukać dokładniejszych wiadomości o „indyjskim nosie”. W czasie swoich badań natrafił na wzmiankę o szesnastowiecznym włoskim lekarzu Gasparo Tagliacozzim, który w 1597 roku opisał techniki rekonstrukcji nosa w dziele O chirurgicznym leczeniu okaleczeń metodą przeszczepu. Tagliacozzi pobierał skórę z ramienia, pozwalał płatowi skóry przyrosnąć do nosa zanim całkowicie odcinał go od miejsca pobrania. Lekarz inspirował się jednak dziełem opublikowanym już w 600 roku p.n.e. w Indiach. Jej autor Acharya Sushruta, jako jeden z pierwszych znanych chirurgów w historii opisywał w niej metody odbudowy nosów i uszu z części skóry z czoła lub z policzka. Dzieło Sushruty przetłumaczone na język arabski trafiło do Europy i tak natrafił na nie lekarz z Bolonii.

Carpue w 1814 roku zdecydował się przeprowadzić „metodą indyjską” operację na pacjencie, młodym oficerze, który stracił nos w wyniku zatrucia rtęcią. Rok później zoperował drugiego pacjenta. Obydwa te przypadki opisał w wydanej w 1816 roku pracy Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose from the Integument of the Forehead. Jego metody rozwijał Carl Ferdinand von Gräfe, szef kliniki uniwersyteckiej w Berlinie – to on stworzył termin „operacja plastyczna”, opublikował też dzieło pod tytułem Rhinoplastik.

Gwałtowny rozwój medycyny rekonstrukcyjnej nastąpił na początku XX wieku, gdy po I wojnie światowej żołnierze potrzebowali pomocy w związku z licznymi obrażeniami w walce. W roku 1917 brytyjski chirurg Harold Gillies zaczął przeprowadzać przeszczepy skóry ze zdrowych części ciała. Jako jeden z pierwszych na jego specjalny oddział leczenia obrażeń twarzy pod Londynem trafił Walter Yeo, Brytyjczyk ranny w bitwie morskiej w 1916 roku, gdzie doznał rozległych uszkodzeń twarzy – stracił m.in. obie powieki. W cyklu kilku operacji, trwających łącznie dwa lata, udało się je zrekonstruować. W latach 30. XX wieku w USA powstało American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (ASPRS), od 1991 roku znane jako Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Plastycznych (American Society of Plastic Surgeons – ASPS). W latach 60. XX wieku zaczęto używać silikonu – początkowo do leczenia niedoskonałości skóry, a następnie jako implantu piersi (jako pierwszy w tym celu użył go Thomas Cronin). Wielkim przełomem w medycynie rekonstrukcyjnej był przeprowadzony w 2008 roku przez polską chirurg pracującą w USA Marię Siemionow pierwszy skuteczny przeszczep twarzy. Jej pacjentka, Connie Culp, została postrzelona przez ojca z odległości 2,5 metra. Przeszczep obejmował około 80 proc. twarzy dawcy. Dwa lata po operacji pacjentka odzyskała możliwość mówienia i uśmiechania się. „

 

Literatura

T.Zhong, J. Hu, S. Bagher, A. Vo, A.C. OʼNeill, K. Butler, Ch.B. Novak, S.O.P. Hofer, K.A. Metcalfe, A Comparison of Psychological Response, Body Image, Sexuality, and Quality of Life between Immediate and Delayed Autologous Tissue Breast Reconstruction, „Plastic and Reconstructive Surgery”, 2016; 138 (4), s. 772.

J.Holle, Chirurgia plastyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

J.Thorwald, Stulecie chirurgów, Wydawnictwo Znak 2019.

J.A. Chambers, P.D. Ray, Achieving Growth and Excellence in Medicine: The Case History of Armed Conflict and Modern Reconstructive Surgery, „Annals of Plastic Surgery”, 63 (5), 2009, s. 473–478.

https://pulsmedycyny.pl/usuniecie-raka-z-jednoczesna-rekonstrukcja-brakujacych-struktur-twarzy-951199

A.Gumułka, Chirurgia rekonstrukcyjna szansą dla chorych na oszpecające nowotwory, https://naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news%2C380512%2Cchirurgia-rekonstrukcyjna-szansa-dla-chorych-na-oszpecajace-nowotwory.html.