Zaparcia

Autor: Krzysztof Bielecki

 

Jelito grube to ostatni odcinek układu pokarmowego. Ostatni ale nie najmniej ważny. Spośród wszystkich bakterii zamieszkujących organizm ludzki aż 99% z nich bytuje właśnie w jelicie grubym. Z tego powodu uznawane jest za samodzielny narząd. Jest odpowiedzialne
m.in. za wchłanianie wody, elektrolitów i soli mineralnych z resztek pokarmowych oraz formowanie stolca. Wszelkie odstępstwa od normy w jego pracy odczuwamy bardzo dotkliwie, zwłaszcza się jeśli są to zaparcia.

Czynnościowe zaparcie rozpoznajemy jeśli pacjent oddaje mniej niż trzy stolce w tygodniu. Do rozpoznania czynnościowego zaparcia muszą być spełnione więcej niż dwa z poniżej wymienionych czynników:

1. przedłużone parcie na stolec,
2. twarda konsystencja stolca (twarde kałowe „kule”),
3. uczucie niepełnego wypróżnienia, konieczność powrotu do toalety,
4. uczucie „zablokowania” w okolicy odbytowo- odbytniczej,
5. konieczne jest ręczne wydobycie lub wspomaganie ręczne oddania stolca,
6. konieczność zażywania leków przeczyszczających do oddania luźnego stolca,
7. nietrzymanie gazów i luźnego stolca,
8. bóle brzucha i wzdęcia.

U dzieci czynnościowe zaparcie może być spowodowane także takimi czynnikami jak: pozbawienie przyjaciół, niepowodzenia w szkole, niepowodzenia na egzaminach czy w testach w szkole lub poza nią, ciężka choroba członków rodziny, utrata pracy przez rodziców
lub opiekunów, częste karanie dzieci, życie w warunkach dużego stresu.

Przyczyny zaburzeń defekacji (oddawania stolca) dzielimy na mechaniczne i czynnościowe.

Aż u 70% pacjentów stwierdza się zatwardzenie z przyczyn czynnościowych. Są nimi zaburzenia czynnościowo-ruchowe mięśni dna miednicy (dyssynergia), osłabiona motoryka jelita grubego, upośledzenie czucia w odbytnicy są odpowiedzialne za zaparcia u 70%
pacjentów. Pozostałą grupę pacjentów dotykają zatwardzenia mechaniczne czyli guzy, skręt jelita, zrosty, wgłobienie jelita czy rektocele.

Eliminacja przyczyn zaburzeń z powodów mechanicznych najczęściej wymaga ingerencji chirurgicznej podczas gdy zaparcia na podłożu czynnościowym wymagają głównie leczenia dietetyczno-farmakologicznego i behawioralnego.

Niezwykle ważne jest prawidłowe rozpoznanie nawykowego zaparcia. Opiera się na badaniu klinicznym (wywiady i badanie przedmiotowe) i na testach specjalistycznych. Badanie kliniczne polega na dokładnym zebraniu wywiadów chorobowych oraz na dokładnym badaniu
miednicy. Pytamy o rytm wypróżnień, o liczbę i konsystencję stolca. Najlepiej sprawdzają się porównania do wody, płatków owsianych, kiełbasy lub piłek tenisowych. Podczas badania proktologicznego ocenia się obecność wycieku z odbytu, obecność zmienionych
guzków krwawnicowych, szczeliny, ujścia przetoki odbytu, obecność blizn lub innych zmian okołoodbytowych. Badaniem per rectum, palcem przez odbyt, ocenia się napięcie zwieraczy odbytu, obecność guzów w odbytnicy lub wypadanie błony śluzowej lub całej
odbytnicy podczas parcia. U kobiet zawsze należy wykonać badanie ginekologiczne oceniając obecność rektocele, cystocele (uchyłki odbytnicy lub pęcherza moczowego) lub wypadania macicy przez pochwę. Badanie per rectum jest badaniem podstawowym ale
pozwala rozpoznać wiele chorób we wczesnym stadium rozwoju.

W dalszej diagnostyce zaburzeń defekacji stosuje się testy czynnościowe. Są to ocena czasu pasażu przez jelito grube przy pomocy znaczników pochłaniających promienie rentgenowskie), manometria okrężnicy i odbytnicy, testy oceniające czucie w odbytnicy,
test z wydalaniem balonu z odbytnicy, ocena czynności skurczowej zwieraczy odbytu, badania wizualizacyjne jelita grubego: kolonoskopia, defekografia, proktografia w rezonansie magnetycznym, endorektalna ultrasonografia. Pozwalają one na zróżnicowanie
tak zwanych colonic inertia (mało ruchliwa okrężnica) od tzw. outlet obstruction, kiedy przyczyną zaparcia są zaburzenia w czynności końcowego odcinka jelita grubego.

Leczenie zaparć na tle czynnościowym jest głównie zachowawcze. Leczenie to jest wielokierunkowe i polega na:

1. poprawie stylu życia (dieta bogatowłóknikowa, wypijaniu ok. 2-3 litrów płynów na dobę, aktywności ruchowej),
2. stosowaniu łagodnych środków przeczyszczających,
3. leczeniu behawioralnym (m.in. unikania długiego siedzenia w toalecie),
4. masażu okolicy krocza,
5. przyjmowaniu probiotyków.

Stosowanie w leczeniu zaparć probiotyków znacząco skraca czas pasażu treści kałowej przez jelito grube. Całkowity czas pasażu jelitowego (whole gut transit time) skracał się o około 12.4 godziny. Powoduje to zwiększenie częstości wypróżnień w tygodniu
o 1.3 stolca. Szczególnie korzystnie w tym zakresie działają bakterie z rodziny Bifidobacterium lactis. Probiotyki poprawiają także konsystencję stolca (E. Dimidi i wsp. Am.J.Clin.Nutr. october 2014,v.100,4,1075-1084).

W leczeniu zaparć stosuje się także farmakoterapię. Wyróżniamy cztery kategorie nowych leków stosowanych w zaparciach:

1. PRUCALOIDE – wybiórczy agonista receptorów serotoninowych, lek wybitnie pro kinetyczny,
2. LINADOTIDE – 14-aminokwasowy amino-acid-peptyd stymuluje cyklazę guanylową obecną na powierzchni nabłonka jelitowego,
3. LUBIPROSTONE – kwas tłuszczowy z grupy prostaglandyny E1,zwiększa wydzielanie bogatego w jony chloru płynu jelitowego, który zmiękcza stolec, wzmaga motorykę i spontaniczne ruchy jelita,
4. ELOBIXIBAT – hamuje wchłanianie kwasów żółciowych w jelicie krętym, obecność zwiększonej ilości żółci w jelicie zwiększa ilość wydalanego stolca.

Sprawdzane są także inne rozwiązania w leczeniu uporczywych zaparć. Zaobserwowano także korzystny efekt wstrzykiwania botoxu po obu stronach odbytu do mięśnia łonowo- -odbytniczego pod kontrolą ultrasonografii. Postępowanie to jest zwłaszcza skuteczne
w tzw. obstructed defecation (wzmożone napięcie mięśni zwieraczy odbytu). Niekiedy należy powtarzać wstrzyknięcia botoxu, aby podtrzymać efekt leczniczy.

Opisuje się korzystny efekt elektrycznej stymulacji nerwu piszczelowego w leczeniu zaburzeń oddawania stolca i moczu. Efekt ten uzyskuje się poprzez drażnienie splotu S3 (splot krzyżowy). Splot S3 unerwia pęcherz moczowy, zwieracz cewki moczowej, mięśnie
dna miednicy małej, odbytnicę i odbyt.

Zaobserwowano poprawę w oddawaniu stolca wykonując wysokie wlewki doodbytnicze (górna część odbytnicy) poprzez cewnik Foley’a (po wypełnieniu balonu) wprowadzony do odbytnicy.

Ciekawą i zupełnie nową metoda leczenia zaparć jest masaż okolicy krocza. Abbott i wsp. w pracy pt „Effect of perineal self-acupressure on constipation: a randomized controlled trial”. Po 4 tygodniach codziennego masowania okolicy pomiędzy odbytem a narządem
płciowym zewnętrznym u 72% pacjentów z nawykowym zaparciem uzyskano kliniczną, znaczącą poprawę.

Jeśli poprzednie metody nie dały właściwych rezultatów muszą zostać wdrożone tzw. ostateczne procedury:

1. płukanie jelita grubego według metody Malone (antegrade colonic enema, irrigation). Metoda ta polega na operacyjnym wprowadzeniu do wyrostka robaczkowego lub do kątnicy cienkiego cewnika poprzez, który codziennie podaje się 1-2 litrów fizjologicznego
   roztworu soli kuchennej
2. elektryczna stymulacja nerwów krzyżowych (sacra nerves stimulation)
3. chirurgiczne leczenie polegające mniej lub bardziej rozległym wycięciu jelita grubego
4. stomia na jelicie grubym

Zważywszy na to, że są procedury agresywne, musi zostać dokonana potrójna procedura oceniająca konieczność wprowadzenia radykalnych rozwiązań:

1. dokładne badanie kliniczne,
2. wielokierunkowe badanie specjalistyczne,
3. radio-fizjologiczna ocena jelita grubego.

Postępowanie polega na

1. mechanicznym przygotowaniu jelita grubego
2. wykonaniu ileostomii na okres 6 miesięcy
3. wykonaniu przedniej niskiej resekcji odbytnicy
4. zamknięciu ileostomii po upływie 6-12 tygodni

Dodatkowo należy ocenić efekty zastosowanego wielomiesięcznego leczenia zachowawczego.

Kolektomia, czyli wycięcie okrężnicy, wskazana jest tylko u chorych z mało ruchomo motorycznie jelitem grubym (tzw. slow transit constipation). Kolektomia jest przeciwwskazana u chorych z upośledzoną czynnością zwieraczy odbytu, u chorych z zaburzeniami
motorycznymi jelita cienkiego oraz u chorych, u których w obrazie klinicznym dominują silne bóle brzucha i wzdęcia.

W dużej grupie chorych (1233 pacjentów) z slow transit constipation wykonano kolektomię z krętniczo-odbytniczym zespoleniem. Korzystny efekt operacji uzyskano u 89% operowanych. Nikt nie zmarł, nie obserwowano nieszczelności zespolenia. Z powikłań pooperacyjnych
należy wymienić: niedrożność jelit(14%), biegunka (14%), nietrzymanie stolca (11%), bóle brzucha (37%), wzdęcia (26%), nawrót zaparć (14%), konieczność powrotu do zażywania leków przeczyszczających (17%).

W takich chorobach jak wypadanie odbytnicy, rektocele i inne zaburzenia czynności dna miednicy małej rekomenduje się następujące procedury chirurgiczne: rektopeksja tylna i przednia (klasyczna lub laparoskopowa), metodastaplerowa STARR. Ogólna satysfakcja
pacjentów po tych operacjach wynosi ok. 80-90%. Tzw. olbrzymia odbytnica (megarectum) jest rzadką przyczyną zaparć. Leczenie w tej chorobie jest głównie chirurgiczne.

Podsumowanie:

1. Zaparcie jest częstym problemem zdrowotnym zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku.
2. Zaparcie jest problemem wieloczynnikowym, który należy przed podjęciem leczenia rozpoznać.
3. U ponad 70% pacjentów z zaparciami leczenie jest zachowawcze i głównie polega na poprawie stylu życia (płyny i aktywność fizyczna).
4. Leczenie chirurgiczne odgrywa rolę w małej grupie wybranych chorych.
5. Podstawowym kryterium w leczeniu chirurgicznym chorych z zaparciem jest dobór chorych.
6. Dobór operacji w leczeniu chirurgicznym zaparć oparty jest na słabych dowodach naukowych.
7. Podejście wielodyscyplinarne jest ważne w podejmowaniu decyzji sposobu leczenia i wyborze metody operacyjnej.