Autor: Adam Bobkiewicz

 

Aktualnie „złotym standardem” stosowanym w przypadku zabiegów kolorektalnych jest dążenie do procedur chirurgicznych oszczędzających zwieracze odbytu (sphincter-preserving surgery), a więc zabiegów bez konieczności wytwarzania stomii. Niemniej, w niektórych
sytuacjach klinicznych wytworzenie stomii jest wskazane, a niekiedy konieczne.

U części pacjentów, z wyłonioną stomią dochodzi do zaburzeń pasażu treści pokarmowej, które mogą przybierać formę zaparć. Problem zaparć u pacjentów z wyłonioną stomią jest tematem rzadko poruszanym w literaturze medycznej. Stanowi jednak, jak się okazuje,
nierzadko problem zarówno samych pacjentów i ich najbliższych, a także personelu medycznego.

Termin „zaparcia” w odniesieniu do pacjentów z wyłonioną stomią jest dyskusyjny i trudny do zdefiniowania. W tej grupie pacjentów trudno bowiem dokładnie ocenić częstość oddawania stolca. Z praktycznego punktu widzenia, część pacjentów zgłaszających się
do poradni stomijnych i/lub proktologicznych raportuje dolegliwości, związane z nieprawidłowym pasażem treści jelitowej przez stomię oraz dyskomfortu, wzdęć i lub dolegliwości bólowych.

Najczęściej za opisową definicję zaparć u pacjentów ze stomią podaje się sytuacje, gdy oddawanie stolca jest nieprawidłowe w związku z jego zwiększoną konsystencją lub długimi okresami pomiędzy kolejnym oddaniem stolca, prowadzącymi do dyskomfortu w obrębie
jamie brzusznej, wzdęć i dolegliwości bólowych. Na potrzeby unifikacji terminologii i epidemiologii, najczęściej zaparcia u pacjentów ze stomią definiuje się przy pomocy kryteriów zaparć u pacjentów bez stomii [1].

Do głównych czynników występowania zaparć u pacjentów ze stomią należą:

1) Obciążony wywiad chorobowy w kierunku zaparć przed zabiegiem wyłonienia stomii Szacuje się, że blisko 27% społeczeństwa w Stanach Zjednoczonych cierpi z powodu zaparć [2]. Za główną przyczynę uważa się niedostateczną podaż błonnika w diecie oraz brak
aktywności fizycznej. Wśród innych przyczyn wymienić można: 1) zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne, 2) choroby ZAPARCIA U PACJENTÓW ZE STOMIĄ Tekst: Adam Bobkiewicz neurologiczne, 3) działanie uboczne leków przyjmowanych z powodu chorób przewlekłych,
4) zaburzenia czynnościowe jelit, 5) przyczyny organiczne w obrębie układu pokarmowego (zrosty, choroby zapalne, nowotworowe) i inne.

2) Wiek chorych Z uwagi na epidemiologię chorób, w przebiegu których konieczne jest wyłonienie stomii (np. choroby nowotworowe oraz choroba uchyłkowa jelita grubego), a także wydłużenie długości życia, największą grupę pacjentów kwalifikowanych do zabiegów
z wyłonieniem stomii są pacjenci w wieku 60-70 lat. Naturalnie obserwowane zmiany czynnościowe jelit z wiekiem, ale także występowanie chorób współistniejących (krążenia, metaboliczne, neurologiczne i inne), mniejsza aktywność fizyczna oraz nieodpowiednia
podaż płynów u osób starszych sprawiają, że w tej grupie wiekowej problemy z zaparciami występują znacznie częściej [3].

3) Stomia u pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej Występowanie zaparć w tej grupie chorych może być związane z progresją choroby nowotworowej (wznowa miejscowa, przerzuty odległe), jak również poprzez stosowanie leków (głównie z grupy leków
opioidowych) wpływających na czynność przewodu pokarmowego.

4) Leki Liczne grupy leków mogą powodować wystąpienie działań ubocznych w postaci zaparć. Do leków, które mogą nasilać zaparcia należą m. in.: 1) opioidy, 2) preparaty żelaza i/lub wapnia, 3) antagoniści kanałów wapniowych, 4) niektóre diuretyki, 5) leki
neurologiczne (psychotropowe – np. chlorpromazyna; przeciwparkinsonowskie; przeciwdepresyjne – np. amitryptylina), 6) rozkurczowe (antycholinergiki) i inne. Świadomość stosowania leków o potencjalnym działaniu zapierającym jest istotna z praktycznego
punktu widzenia. Ewentualność zamiany leku, modyfikacja dawki i/lub wdrożenie zaleceń dietetycznych i/lub farmakologicznych w przypadku braku możliwości odstawienia/modyfikacji przewlekle stosowanych leków wydaje się istotna celem minimalizacji lub
eliminacji ryzyka występowania zaparć generowanego przez leki.

5) Nieodpowiednia edukacja pacjentów ze stomią Regularne spożywanie posiłków odpowiednio zbilansowanych oraz podaż odpowiedniej ilości płynów wpływa na regularność oddawania i odpowiednią konsystencję stolca. Część pacjentów jednak modyfikuje zalecenia
dietetyczne, np. ograniczanie podaży płynów celem redukcji ilości płynnego stolca (i związanej z tym konieczności częstszego opróżniania worka stomijnego i/lub efektu podciekania pod worek płynnej konsystencji). Chociaż krótkofalowo, powyższe postępowanie
kończy się zamierzonym „sukcesem”, w wymiarze długoterminowym może prowadzić do zaparć.

6) Przyczyny morfologiczne w obrębie stomii utrudniające jej prawidłowe opróżnianie Do najczęstszych przyczyn powikłań późnych wymagających rewizji i ponownego opracowania stomii wymagają pacjenci z: [4].

  1. przepukliną okołostomijną,
  2. zwężeniem stomii,
  3. zapadnięciem stomii,
  4. wypadaniem (prolaps) stomii

Pomimo terminologii „powikłania późne”, najczęściej do ww. powikłań dochodzi w stosunkowo krótkim okresie od wyłonienia stomii. Park i wsp. wykazali w analizie ponad 1600 pacjentów, że 93% komplikacji określanych jako późne wystąpiło w okresie pierwszych
6 miesięcy od wytworzenia stomii [5]. Wskaźnik późnych komplikacji wykazywanych w piśmiennictwie naukowym waha się od 6% do nawet 76% [6,7].

Problemy z prawidłowym pasażem treści pokarmowej o charakterze zaparć u pacjentów ze stomią przybierać mogą formę [8]:

  1. dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej,
  2. obecności wzdęć,
  3. bólów brzucha.

A także wpływać na występowanie powikłań późnych w efekcie długotrwałego występowania zaparć, takich jak:

  1. powstanie przepukliny okołostomijnej,
  2. wypadanie stomii,
  3. uchyłki w pozostałej części jelita grubego (proksymalnie do stomii).

Diagnostyka zaparć

Podstawą rozpoznania oraz wdrożenia odpowiedniej diagnostyki zaparć jest przede wszystkim właściwie zebrany wywiad chorobowy. Istotnym jest zwrócenie uwagi na prawidłową dietę oraz wykluczenie przyczyny morfologicznej w obrębie stomii mogących mieć wpływ
na wystąpienie zaparć. W przypadku wywiadu nowotworowego istotnym jest zwrócenie uwagi na badania kontrolne (kolonoskopia, TK jamy brzusznej, markery nowotworowe) celem prawidłowego monitorowania w okresie obserwacji po zabiegu.

Po wykluczeniu przyczyn nieodpowiedniej diety i/lub przyczyn morfologicznych, przy utrzymujących się zaparciach pomimo modyfikacji diety, warto wdrożyć diagnostykę zaparć.

Rodzaj i dobór badania uzależniony jest od wielu czynników, jak choćby choroby podstawowej będącej przyczyną wyłonienia stomii, status i aktualizacja badań w okresie obserwacji po zabiegach, choroby współistniejące, dostępność badania.

Wśród badań diagnostycznych przydatnych w diagnostyce zaparć u pacjentów ze stomią wyróżnia się:

  1. USG jamy brzusznej,
  2. kolonoskopia przez stomię
  3. enterografia MR,
  4. wlew kontrastowy jelita grubego wykonany przez stomię,
  5. kolonoskopia wirtualna (kolonoskopia TK),
  6. ocena czasu pasażu jelitowego.

Leczenie zaparć

Leczenie zaparć bywa trudne i czasochłonne. Dobra współpraca z pacjentem i jego rodziną opierać się powinna na wspólnie przeprowadzonej dogłębnej analizie potencjalnych przyczyn zaprać. Istotnym jest przeanalizowanie nawyków żywieniowych i zwrócenie uwagi
na konieczność spożywania odpowiedniej ilości płynów, zwłaszcza w okresie letnim i przy wysokiej temperaturze otoczenia.

Modyfikacja diety jest istotnym elementem leczenia pierwszego rzutu, poprzez włączenie do diety większej ilości błonnika, przede wszystkim w postaci produktów wzbogaconych w błonnik i/lub podaż błonnika w formie farmakologicznej [9,10].

W grupie pacjentów z zaparciami, częstym problemem jest nadmierna produkcja gazów, prowadząca do wzdęć. W takich sytuacjach korzystnym może być włączenie do diety odpowiednią ilość pre- i probiotyków, które działając korzystnie zarówno na błonę śluzową
jelita, jak i jego florę bakteryjną przyczyniają się do normalizacji pasażu jelitowego oraz prawidłowego wydzielania śluzu przez kolonocyty [11,12]. Ważnym jest także eliminacja produktów nasilających wzdęcia I nadprodukcję gazów jelitowych.

W przypadku niesatysfakcjonującej odpowiedzi na modyfikację diety oraz wzrost aktywności fizycznej, należy wprowadzić dodatkowe preparaty normalizujące konsystencję stolca. Do tej grupy leków należą środki o działaniu poślizgowym i zmiękczającym kał a
także środków o działaniu osmotycznym [13,14]. Warto jednak zwrócić uwagę, że przewlekłe stosowanie ww. środków może powodować wzdęcia, biegunki i zaburzenia elektrolitowe, a także występowanie tolerancji na tę grupę leków w długoterminowym stosowaniu.

Inną grupą leków są preparaty działające drażniąco (kontaktowo), które nie tylko pobudzają śródścienne zwoje nerwowe, ale także zwiększają wydzielanie wody i elektrolitów przez błonę śluzową jelita. Podobnie, jak preparaty normalizujące konsystencję stolca,
ww. mogą powodować kurczowe bóle brzucha i wzdęcia, a w przypadku długotrwałego stosowania prowadzić paradoksalnie do odruchowego spowalniania perystaltyki [15].

Leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego (np. Metoklopramid) działają głównie w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego i ich wpływ na motorykę okrężnicy jest minimalny.

Irygacja stomii, choć jest metodą trochę zapomnianą i stosunkowo rzadko polecaną pacjentom, jest skutecznym sposobem na zmniejszenie zalegania treści kałowej w okrężnicy, bez względu na przyczynę leżącą u podstaw zaparć. Dzięki regularnemu opróżnianiu
stomii przy pomocy irygacji, u wielu pacjentów udaje się wytworzyć swego rodzaju dobowy rytm wypróżnień, stabilizujący się naturalnie w dłuższym okresie czasu.

W przypadku braku poprawy przy stosowaniu się do zaleceń ww. środków, zalecanym jest ponowna re-analiza przyczyn występowania zaparć i ew. modyfikacja zaleceń. W rzadkich przypadkach, opornych na leczenie oraz potwierdzonych w badaniach dodatkowych przewodu
pokarmowego (np. wznowa miejscowa procesu nowotworowego, wydłużona pętla esicy, ucisk z zewnątrz i inne) wskazaniem jest powtórny zabieg operacyjny.

Prawidłowe, ale przede wszystkim bezpieczne postępowanie lecznicze w zaparciach u pacjentów ze stomią powinno odbywać się pod pełnym nadzorem i konsultacjami lekarskimi. Zbyt swobodne korzystanie z leków, może przynieść skutek zgoła odmienny od zamierzonego
ze wszystkimi konsekwencjami wynikającymi z takiego postępowania.

Problem zaparć u pacjentów ze stomią nie jest sytuacją rzadką, choć niejednokrotnie marginalizowaną i niedoszacowaną. Właściwe rozpoznanie (najczęściej wystarczające na podstawie badania przed- i podmiotowego) oraz wdrożenie postępowania diagnostycznego
(jeśli konieczne) pozwala na skuteczne wdrożenie postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo:

1. Krokowicz L, Bobkiewicz A, Borejsza-Wysocki M, Kuczynska B, Lisowska
A, Skowronska-Piekarska U, Paszkowski J, Walkowiak J, Drews M, Banasiewicz T. A prospective, descriptive study to assess the effect of dietary and
pharmacological strategies to manage constipation in patients with a stoma.
Ostomy Wound Manage. 2015;61(12):14-22.
2. Higgins PD, Johanson JF. Epinedmiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2004;99(4):750-9.
3. Gallegos-Orozco JF, Foxx-Orenstein AE, Sterler SM, Stoa JM. Chronic
constipation in the elderly. Am J Gastroenterol. 2012 Jan;107(1):18-25.
4. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd. American Gastroenterological Association technical teview on constipation. Gastroenterology 2013;
144:2018-38.
5. Park JJ, Del Peno A, Orsay CP, et al. Stomal Complications: the Cook
County experience. Dis Colon Rectum 1999;42: 1575–1580].
6. Bass EM, Del Pino A, Tan A, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect
outcome? Dis Colon Rectum 1997;40(4):440–442
7. Leong APK, Londono-Schimmer EE, Phillips RKS. Lifetable analysis of
stomal complications following ileostomy. Br J Surg 1994;81:727–729.
8. Basilisco G, Coletta M. Chronic constipation: a critical review. Dig Liver
Dis. 2013 Nov;45(11):886-93.
9. Marlett J A, McBurney M I, Slavin J L. American Dietetic Association.
Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary
fiber. Journal of the American Dietetic Association 2002; 102: 993-1000.
10. Voderholzer W A, Schatke W, Mühldorfer B E at all. Clinical response to
dietary fiber treatment of chronic constipation. American Journal of Gastroenterol 1997; 92: 95-8.
11. Lamiki P, Tsuchiya J, Pathak S at all. Probiotics in diverticular disease
of the colon: an open label study. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19: 31-36.
12. Fernandez-Banares F. Nutritional care of the patient with constipation.
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2006; 20: 575–587.
13. Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;
100:936.
14. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus
Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev.
2010 Jul 7;(7):CD007570.
15. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation.
Gastroenterology 2000; 119:1761.