Autor: Adam Dziki

 

Schorzeniem powodującym bardzo duże dolegliwości bólowe jest szczelina odbytu. Chorzy, a nawet lekarze, często dolegliwości wywoływane przez to schorzenie mylą z guzkami krwawniczymi! To duży błąd.

SZCZELINA ODBYTU

To częsta dolegliwości występująca u obu płci. Chorzy ze szczeliną odbytu stanowią od 6% do 15% wszystkich chorych w gabinetach proktologicznych. Jest to linijny ubytek błony śluzowej kanału odbytu, najczęściej zlokalizowany w tylnej linii środkowej (godzina
6-sta w pozycji litotomijnej). W przypadku przetrwałej szczeliny brzegi ubytku są uniesione, pokryte ziarniną, w dnie widoczne są mięśnie zwieracza, widoczny jest również guzek wartowniczy od strony anodermy. Do powstania szczeliny dochodzi na skutek
uszkodzenia błony śluzowej kanału odbytu, najczęściej przez twarde masy kałowe, w połączeniu ze zwiększonym napięciem aparatu zwieraczowego. Utrudnia to przepływ krwi przez błonę śluzową i upośledza gojenie.

OBJAWY

Podstawowym objawem jest silny ból okolicy odbytu nasilający się przy defekacji. Prowadzi to do trudności w oddawaniu stolca. Często również dochodzi do krwawienia żywoczerwoną krwią podczas i po defekacji. Natężenie bólu jest duże i trwa on do godziny
po defekacji i występuje przy każdym oddawaniu stolca.

W badaniu przedmiotowym cechy charakterystyczne to linijny ubytek śluzówki, najczęściej w tylnej linii pośrodkowej (99% mężczyzn, 90% kobiet), rzadziej w przedniej linii pośrodkowej lub obustronnie. Wystąpienie szczeliny odbytu poza linią pośrodkową jest
nietypowe i musi budzić podejrzenie innej etiologii – choroba Crohna, choroby przenoszone drogą płciową, AIDS. Badanie per rectum w przypadku ostrej szczeliny jest bardzo bolesne. Napięcie zwieraczy jest znacznie nasilone – jest to cecha typowa dla
tej jednostki chorobowej.

LECZENIE

Ostra szczelina: zaczynamy od leczenia zachowawczego. Podstawą są środki zmniejszające napięcie aparatu zwieraczowego. Najczęściej stosuje się maści z 2% Nitrocardem – nitrogliceryną. Maść stosowana dwa razy dziennie przynosi poprawę u około 70% chorych.
Należy uprzedzić chorego o możliwych dość częstych powikłaniach – bólach i zawrotach głowy. Podobne działanie mają maści zawierające blokery kanału wapniowego. Można je łączyć z terapią doustną – diltiazem. Drugą metodą polecaną w ostrej szczelinie
odbytu jest wstrzykiwanie toksyny botulinowej bezpośrednio w zwieracz wewnętrzny. Skutkuje to zmniejszeniem napięcia zwieracza wewnętrznego na ok. 3 miesiące. Jest to skuteczna metoda leczenia, możliwa do zastosowania ambulatoryjnie. Badania prospektywne
wykazały, co prawda że leczenie operacyjne jest skuteczniejsze, ale podawanie botoxu jest skuteczne w około 80% przypadków i co ważne, pozbawione jest ryzyka uszkodzenia aparatu zwieraczowego, co zdarza się podczas operacji. Ograniczeniem tej metody
jest cena samego Botoxu.

Ostra szczelina nie poddająca się leczeniu zachowawczemu oraz przewlekła szczelina odbytu – postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Istnieją dwie podstawowe metody leczenia operacyjnego – sfinkterektomia boczna oraz diwulsja mięśni zwieraczy
odbytu. Jest to postępowanie zarezerwowane dla chorych nie reagujących na leczenie zachowawcze. Najczęstszym powikłaniem operacji szczeliny jest nietrzymanie stolca. W różnym nasileniu występuje w 5-20% przypadków. U 1-6% chorych dochodzi do nawrotu
dolegliwości po zabiegu. U około 50% z nich szczelina odbytu powstała na tle nierozpoznanej wcześniej choroby Crohna.