Autorzy: Tomasz Banasiewicz, Urszula Sobczak

 

Przy wyłanianiu stomii należy kierować się zasadami ustalonymi przez Turnbula i Weakley’a w 1967 roku, które w pełni zachowują swą aktualność: prawidłowa lokalizacja stomii (miejsce powinno być widoczne dla chorego), odpowiedni kanał stomijny (powinien
przebiegać przez mięsień prosty brzucha lub w jego pobliżu, szeroki na dwa palce), brak napięcia jelita, przyszycie krezki jelita do ściany brzusznej (z ominięciem naczyń w krezce), wywinięcie śluzówki i przyszycie jej do skóry, dobre ukrwienie jelita.
Należy jednak mieć świadomość, iż wyłonienie stomii to nie tylko rękoczyn chirurgiczny a zakończenie złożonego procesu, który musi rozpocząć się już przed zabiegiem.

Tak naprawdę stomię zaczynamy wyłaniać od rozmowy z pacjentem.

Rozmowy przeprowadzonej przez lekarza, zawsze jeśli to możliwe lekarza operującego pacjenta. Lekarz, jak zresztą przed każdym zabiegiem, powinien wytłumaczyć choremu planowany przebieg i potencjalne powikłania operacji. Najważniejsze chyba jednak, to
uświadomić pacjenta po co zabieg ten ma być wykonany. Każdy pacjent przed operacją chciałby wiedzieć, iż jej wykonanie jest w danym momencie niezbędne czy też zalecane. Chciałby mieć poczucie, że zabieg operacyjny jest w danym momencie najlepszą formą
leczenia. Chciałby po prostu poddać się zabiegowi w pełni wierząc, że to najlepsze dla niego wyjście. Chirurg rozmawiając z pacjentem musi dodać mu wiary, iż operacja jest w danym momencie dobrodziejstwem dla pacjenta. W natłoku obowiązków biurokratycznych,
obarczeni koniecznością wypełniania wciąż rosnącej liczby dokumentacji lekarze często dokładnie informują chorego o wszelkich potencjalnych skutkach ubocznych i powikłaniach zabiegu, czyli jego minusach, zapominając czy też nie mając już czasu na
jeden „drobiazg” – aby podkreślić jego zalety, czyli utwierdzić pacjenta w przekonaniu, iż słusznie robi, podpisując dokument o pięknej nazwie „świadoma zgoda na zabieg operacyjny”. Lekarz podejmując decyzję o zabiegu doskonale wie o wskazaniach do
jego wykonania, jest to dla niego często tak oczywiste, iż zapomina, że pacjent tej wiedzy nie ma. Informacja o stomii powinna dotrzeć do pacjenta, gdy lekarz wyjaśni już potrzebę zabiegu.

W momencie gdy pacjent rozumie, dlaczego warto podjąć pewne ryzyko, należy omówić z nim kwestię wyłonienia stomii.

Stomia i konieczność jej wytworzenia muszą być przedstawione jako jeden ze sposobów, by osiągnąć najlepszy wynik leczenia, by pacjent po zabiegu cieszył się jak najdłużej jak najlepszym zdrowiem. Niedopuszczalne jest poinformowanie pacjenta „Wyłonimy
Panu stomię, gdyż ma Pan raka powodującego niedrożność”. Brzmi to jak pewnego rodzaju wyrok, stomia zaś jawi się jako fatum, dodatkowa „kara” dla pacjenta obarczonego już przecież niezwykle obciążającą diagnozą. Posługując się dalej powyższym przykładem
rozmowę powinniśmy rozpocząć od wyjaśnienia pacjentowi iż niedrożność, której przyczyną jest rak, stanowi dla niego bezpośrednie zagrożenie życia i źródło nieuchronnie nasilających się dolegliwości. Aby myśleć o poprawie jego samopoczucia i zmniejszeniu
dolegliwości należy umożliwić odpływ treści jelitowej. Dopiero poradzenie sobie z problemem niedrożności pozwoli pacjentowi na odżywianie się, na lepsze funkcjonowanie czy wreszcie leczenie, choć czasem jest ono niestety paliatywne.

Wyłonienie stomii to bardzo istotny element zabiegu operacyjnego. Wiadomo, że powinien on być wykonany przez lub pod nadzorem doświadczonego chirurga, gdyż decyduje on często o jakości życia pacjenta ze stomią.

Dopiero po wytłumaczeniu istoty zabiegu i wskazaniu jego zalet dla pacjenta należy poinformować go, że w obecnej sytuacji prawdopodobnie jedynym bezpiecznym i realnym chirurgicznie wyjściem jest wyłonienie stomii. Stomii, która stanowić będzie wentyl
bezpieczeństwa, pozwoli pacjentowi dalej funkcjonować i przyczyni się do likwidacji problemu niedrożności. Oczywiście niezwykle ważna jest forma prowadzenia tej, niełatwej przecież dla pacjenta, rozmowy. Musi mieć ona charakter bardzo indywidualny,
być prowadzona w warunkach zapewniających pacjentowi poczucie intymności, pozwalających na zadawanie pytań, wyjaśnianie wątpliwości. Ważne, by była ona prowadzona w sposób „partnerski” tzn. gdy to możliwe i pacjent i lekarz powinni siedzieć, jeśli
pacjent jest leżący lekarz powinien usiąść przy jego łóżku. Ważne, by nie prowadzić tej rozmowy w pozycji „leżący pacjent – stojący chirurg”. Powoduje to z jednej strony u pacjenta poczucie, iż rozmowa będzie krótka, że nie należy zadawać zbyt wielu
pytań i zbyt długo zastanawiać się nad potencjalnymi problemami. Sprawia wrażenie, iż chirurg przyszedł do pacjenta tylko na chwilę. Z drugiej strony powoduje ona powstanie, mniej lub bardziej świadomie dla pacjenta, poczucia pewnej hierarchii, w
której to lekarz jest znacznie wyżej od pacjenta, i to lekarz jawi się jako główna osoba decydująca o dalszych wydarzeniach, z której decyzją się nie dyskutuje.

Rozmowa na równym poziomie ułatwia pacjentowi zachowanie poczucia wpływu na przebieg jego leczenia, czyni go bardziej świadomym swych decyzji. W rozmowie o stomii trzeba rzetelnie i jasno wskazać na jej niewątpliwe zalety, ale też potencjalne problemy.
Pacjent musi być świadomy swego dalszego funkcjonowania ze stomią. Bardzo ważne są odniesienia i przykłady konkretnych sytuacji klinicznych, gdy chirurg może dawać przykłady świetnie funkcjonujących ze stomią, prowadzących pełne, szczęśliwe życia.
Olbrzymią pomocą mogą być akcje prowadzone przez stowarzyszenia pacjentów czy też kampanie medialne. Bardzo dobrym przykładem jest prowadzona aktualnie Ogólnopolska Kampania Społeczna „STOMAlife. Odkryj Stomię”.

Jedną z jej ambasadorek jest Paulina Kaszuba, pokazująca w pięknej sesji zdjęciowej, że stomia nie jest ani dramatem ani stygmatem, że niczego nie zabiera, nie pozbawia kobiecości, nie zmniejsza ani atrakcyjności ani możliwości pracy czy realizacji swej
pasji. Świetnym przykładem realizacji pasji pomimo, choć właściwie to dzięki stomii, jest Tomasz Tobiaszewski, himalaista wspinający się w najwyższych górach i doskonale radzący sobie nawet w tak ekstremalnie trudnych warunkach ze stomią.

Nieocenioną pomocą mogą służyć wolontariusze – inni pacjenci ze stomią, gotowi podzielić się swymi doświadczeniami a przede wszystkim swoją osobą najlepiej chyba zaświadczyć, iż ze stomią żyje się dalej, często lepiej i bardziej szczęśliwie niż przed
zabiegiem. Można o rozmowę z pacjentem, u którego planowane jest wyłonienie stomii, poprosić pacjenta, który jest już po zabiegu wyłonienia stomii. Warunkiem niezbędnym jest oczywiście zgoda pacjenta ze stomią i jego gotowość do rozmawiania o niej.
O pomoc taką możemy zwrócić się tylko do wybranych pacjentów, lekarz absolutnie nie może „wymuszać” jej na pacjencie ze stomią, który często sam jeszcze potrzebuje czasu by w pełni ją zaakceptować. Ważnym elementem rozmowy jest uspokojenie chorego
odnośnie pewnych prozaicznych problemów – że będzie otrzymywał nieodpłatnie sprzęt stomijny, że będzie pod opieką poradni dla chorych ze stomią, że istnieje szereg poradników dotyczących diety czy ćwiczeń fizycznych u chorych ze stomią.

Pacjent nie może czuć obaw, iż po wyłonieniu stomii pozostanie sam z problemem jej zaopatrzenia i codziennej pielęgnacji.

Dopiero u tak przygotowanego pacjenta, który wie już, że potencjalne wyłonienie stomii jest dla niego w danym momencie najlepszą formą czy częścią leczenia, można przystąpić do wyznaczania miejsca na stomię. Nie można wyznaczać miejsca u pacjenta, który
nie został o potrzebie wyłaniania stomii dokładnie poinstruowany, który nie zaakceptował tej decyzji. Miejsce na przyszłą stomię powinna wyznaczyć, jeśli tylko to możliwe, odpowiednio przeszkolona pielęgniarka stomijna.

Pielęgniarki stomijne, mając stały kontakt z pacjentem stomijnym najlepiej chyba znają jego najczęstsze bolączki i problemy, mają też bardzo dużą świadomość, iż najczęściej to miejsce wyłonienia stomii warunkuje jej dobre funkcjonowanie. Oczywiście w
trybie zabiegów pilnych, w warunkach dyżurowych, miejsce takie wyznacza lekarz. Najważniejsze jednak, żeby zostało ono wyłonione przed zabiegiem. Pozycja pacjenta w trakcie zabiegu operacyjnego, zwiotczenie mięśni czy cięcie brzuszne znacznie zmieniają
ułożenie powłok, pozycje łuków żebrowych czy kości biodrowych. Często stomia wyłoniona w bardzo dobrym, jak wydaje się w czasie zabiegu, miejscu, okazuje się być po zabiegu stomią zlokalizowaną zbyt nisko czy wysoko. Truizmem, choć niestety wymagającym
ciągłego przypominania, jest już zwrócenie uwagi, by nie wyłaniać stomii w ranie.

Stomia nie jest powodem do tego, aby rezygnować z życia.

Niewłaściwe zlokalizowanie stomii mocno utrudnia prowadzenie rehabilitacji u pacjenta po zabiegu i prawidłowe zabezpieczenie stomii sprzętem stomijnym.

Przedstawione powyżej zasady wyłaniania stomii mają oczywiście charakter bardzo ogólny i nie wyczerpują wszelkich innych uwarunkowań. Do najważniejszych należy z pewnością oddalenie miejsca stomii od linii cięcia o co najmniej 4–5 centymetry, by nie dochodziło
do kolizji sprzętu stomijnego z raną. Zbyt bliskie zlokalizowanie stomii powoduje z jednej strony ryzyko zacieku treści jelitowej do rany (w etapie wczesnym), z drugiej zaś zmniejsza odporność mechaniczną ściany brzucha i podnosi ryzyko powstawania
przepukliny, zarówno okołostomijnej jak i w samej ranie pooperacyjnej. Stomie powinniśmy wyłaniać w oddaleniu od poprzednich blizn, fałdów skórnych, miejsc, w których skóra zmieniona jest chorobowo. Nie powinna się ona znajdować zbyt blisko kości
biodrowej czy łuku żebrowego, w pachwinie, pod fałdem skórnym lub obwisłym biustem. Oczywiście należy mieć świadomość, iż u niektórych pacjentów, zwłaszcza po licznych poprzednich operacjach, znalezienie miejsca na stomie może być bardzo trudne i
stanowić pewnego rodzaju kompromis. Tym bardziej jednak wyznaczanie miejsca na stomię przed zabiegiem pomoże w jego optymalnej lokalizacji. Pacjent, który obudzi sie po zabiegu ze stomią, powinien mieć poczucie, iż jej wyłonienie było konieczne i
dla niego najlepsze. Powinien wierzyć, iż stomia stanowi dla niego „przepustkę do domu“ – pomoże w uporaniu się z chorobą, z powodu której był operowany