Autor: Lidia Krzyżanowska

 

Wyłonienie stomii ma niebagatelny wpływ na funkcjonowanie człowieka w zakresie życia osobistego, towarzyskiego oraz rodzinnego. Wymaga znacznego przeorganizowania dotychczasowych przyzwyczajeń [1]. Osoby ze stomią wyłonioną dla ratowania życia nie zawsze
akceptują ten stan, postrzegając stomię jako okaleczenie. Nawet przy prawidłowo wyłonionej, nie powikłanej stomii mówi się jednak o obniżonej jakości życia[2]. Zbyt często stomicy wyłączają się z życia towarzyskiego: rezygnują z wyjścia z domu w obawie,
że worek stomijny się odklei; boją się niekontrolowanego wydostawaniu się gazów jelitowych; problemem staje się intymność; znacznie obniża się poczucie własnej atrakcyjności. O optymalnej jakości życia oraz pełnej aktywności decyduje kilka zasadniczych
czynników, którymi są: prawidłowa technika zabiegu operacyjnego, prawidłowa lokalizacja stomii oraz dobrze dobrany sprzęt stomijny.

Planowy zabieg wyłonienia stomii poprzedzony winien być wyznaczeniem miejsca odbytu brzusznego przez zespół składający się z pielęgniarki stomijnej oraz lekarza chirurga, który będzie wykonywał operację, przy czynnym udziale pacjenta. W wywiadzie z pacjentem
należy uzyskać informacje o jego trybie życia, preferencjach dotyczących zainteresowań. Miejsce to powinno być wyznaczone w trzech pozycjach: w pozycji siedzącej, stojącej i leżącej. Przy współpracy z pacjentem wyznacza się miejsce optymalne, najkorzystniejsze
do pielęgnacji dla pacjenta: widoczne i dopasowane do jego przyzwyczajeń, np. do miejsca noszenia paska w spodniach. Poza tym stomia powinna być usytuowana między włóknami mięśnia prostego brzucha. Sprężyste włókna mięśnia prostego mogą być czynnikiem
zabezpieczającym przed przepukliną okołostomijną. Miejsce to powinno być oddalone optymalnie minimum 4 cm od blizn, z dala od kolców biodrowych, poza fałdami brzusznymi oraz zmianami skórnymi. W sytuacjach, kiedy rodzaj zabiegu jest trudny do przewidzenia
należy wyznaczyć 2, a nawet 3 miejsca stomii. W przypadku zabiegu ostrodyżurowego pomijany jest często etap planowania lokalizacji stomii. Zwrócono uwagę, że to czynnik sprzyjający powstaniu przepukliny okołostomijnej. Prawidłowa technika zabiegu
powinna być zgodna z zasadami dobrej stomii. Według Turnbull`a i Weakley`a (1967) do podstawowych zasad dobrej stomii należą: odpowiednia lokalizacja, brak napięcia jelita, prawidłowo wypreparowany kanał stomijny w powłokach brzusznych, właściwe ukrwienie
jelita, przyszycie krezki jelita do ścian jamy brzusznej oraz wywinięcie śluzówki stomii i przyszycie jej do skóry. Zasady stworzone przez Turnbull’a i Weakley’a do dziś są aktualne. Dzięki ich zastosowaniu wyłonione stomie są mniej problematyczne
i pacjenci mają dzięki temu lepszą jakość życia i poczucie bezpieczeństwa.

Każdy zabieg na jelicie powinien być wykonany z cięcia pośrodkowego, jeśli to tylko możliwe, aby w przyszłości blizna nie przeszkadzała w wyłanianiu stomii. W wyznaczonym miejscu wycina się okrężnie fragment skóry o średnicy wyłanianego jelita, z tkanką
podskórną lub bez niej. Są chirurdzy, którzy uważają, że pozostawienie tkanki tłuszczowej zapobiega przepuklinie okołostomijnej. Następnie przecina się pochewkę mięśnia prostego brzucha w kształcie krzyża i kolejno rozwarstwia mięsień i pod kontrolą
wzroku przecina otrzewną. Obecnie, jako złoty standard u pacjentów w grupie ryzyka powstania przepukliny okołostomijnej, stosuje się technikę wszywania siatki polipropylenowej na tylną pochewkę mięśnia prostego brzucha już podczas zabiegu wyłonienia
stomii [7]. Niestety zabiegi te wykonywane są tylko w referencyjnych ośrodkach specjalizujących się w zabiegach na jelicie. Zamknięcie powłok jamy brzusznej następuje warstwowo: jelito przyszywa się szwami pojedynczymi przebiegającymi od skóry przez
błonę surowiczą wyłonionego jelita u podstawy stomii, przez błonę surowiczą i mięśniową jelita brzegu stomii i skórę. Ta technika pozwala na gojenie przez rychłozrost. Tak założone szwy powodują wywinięcie ściany jelita i powstanie stomii o właściwej
wysokości. Alternatywną metodą wyłaniania stomii jest operacja laparoskopowa. Można ją zastosować, kiedy wyłonienie odbytu brzusznego jest jedyną planowaną procedurą w sytuacji nieoperacyjnego guza jelita lub nietrzymania stolca. Technika ta uważana
jest za prostą, bezpieczną i dającą możliwość oceny narządów jamy brzusznej [5].

Przepuklina okołostomijna jest to patologiczne uwypuklenie się zawartości jamy brzusznej lub tłuszczu przedotrzewnowego przez osłabienie powłok i przemieszczenie tych struktur do worka przepuklinowego. Jest to najczęstsze i najpoważniejsze późne powikłanie
stomii, które poważnie obniża jakość życia pacjentów [3]. Pacjenci odczuwają dyskomfort, a nawet silne dolegliwości bólowe związane ze znacznym rozciągnięciem powłok brzusznych. Duże przepukliny przebiegające ze znacznym uwypukleniem powłok utrudniają
nie tylko dobór garderoby, ale są niebezpieczne i prowadzą do powikłań okołostomijnych. Należy wspomnieć choćby o niebezpieczeństwie uwięźnięcia jelita. Skóra wokół stomii, przy niedopasowanym sprzęcie, ulega podrażnieniu i worki nie trzymają się
prawidłowo.

Rozpoznanie przepukliny okołostomijnej nie jest trudne. Gdy w pozycji stojącej pacjent wykonuje nasilony wydech przy zamkniętej głośni, przepuklina uwypukla się. W pozycji leżącej chirurg może palpacyjnie odprowadzić przepuklinę i wyczuć powięziowe brzegi
otworu.

Są jednak sytuacje wymagające pogłębionej diagnostyki. Należy wykonać wówczas badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową lub diagnozowanie metodą rezonansu magnetycznego [7].

Wymieniając czynniki ryzyka powstania przepukliny okołostomijnej na pierwszym miejscu wymieniono prawidłową technikę operacyjną. Medyński podaje, że problem przepukliny okołostomijnej dotyczy aż około 75% pacjentów ze stomią. Niektórzy lekarze uważają,
że jest wręcz nieunikniona i ryzyko jej wystąpienia wzrasta o 4% z każdym następnym rokiem życia ze stomią. W przypadku pacjentów z ileostomią przepuklina występuje znacznie rzadziej (0,5-3%) niż u pacjentów z kolostomią.

Ze względu na sposób w jaki przemieszcza się zawartość z jamy otrzewnej do przepukliny wyróżnić można dwa rodzaje przepukliny okołostomijnej. Najczęściej występującym typem jest przepuklina prawdziwa. Dotyczy 90% przypadków. Polega na przemieszczaniu
się worka przepuklinowego przez zbyt szeroki kanał stomijny. Drugim typem, znacznie rzadziej występującym, jest przepuklina rzekoma. Związana jest z nadmiernym zwiotczeniem tkanek wokół stomii [4]. Wiotkość powłok może być związana z wyniszczeniem
organizmu, starszym wiekiem, otyłością lub chorobami towarzyszącymi.

Czynniki ryzyka powstania przepukliny okołostomijnej zależne od pacjenta, które przedstawiono w piśmiennictwie jako najczęściej wymieniane to znaczna otyłość. Przerost tkanki tłuszczowej nadmierne jej nagromadzenie w organizmie, przekraczające jego fizjologiczne
potrzeby i możliwości adaptacyjne, mogące prowadzić do niekorzystnych skutków dla zdrowia. Do powstania przepukliny okołostomijnej predysponuje BMI powyżej 25. Za otyłość uważa się stan, w którym tkanka tłuszczowa stanowi więcej niż 20% całkowitej
masy ciała u mężczyzn oraz 25% u kobiet. Otyłości towarzyszy nadwaga, czyli nadmierna masa ciała powyżej masy optymalnej. Nie tylko ilość, ale również rozmieszczenie nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej ma duże znaczenie. Zgromadzenie tkanki tłuszczowej
w obszarze jamy brzusznej nazywane jest otyłością brzuszną (otyłość androidalna), ma większe znaczenie patologiczne niż równomierne rozłożenie lub podskórne zgromadzenie tkanki tłuszczowej.

Drugim wymienianym w literaturze czynnikiem jest znaczne zwiększenie masy ciała po operacji wyłonienia stomii. Pacjent, który przed zabiegiem operacyjnym tracił wagę z powodu braku apetytu oraz z powodu wyniszczającej choroby, po zabiegu odzyskuje apetyt
oraz łatwo traci kontrolę na przyrostem wagi.

Kolejnym wymienianym w literaturze czynnikiem ryzyka jest obwód talii powyżej 100 cm. Czynnik ten koreluje z dwoma wymienionymi powyżej.

Zapobieganie otyłości powinno koncentrować się na edukacji pacjentów w kierunku optymalnej diety, przewidującej zapotrzebowanie energetyczne pacjenta oraz na białko i inne składniki diety. W profilaktyce skutków nadmiernego przyrostu masy ciała olbrzymie
znaczenie ma aktywność fizyczna stomika. Wpływa na spalenie nadmiaru kalorii, jak również wpływa na polepszenie siły i prężności mięśni.

Wiek pacjenta powyżej 60 lat jest kolejnym opisywanym czynnikiem predysponującym do powstania przepukliny okołostomijnej. Upływ lat życia sprawia, że tkanki stają się mało sprężyste, wiotkie i łatwo je uszkodzić. Starość jest powodem utraty masy ciała,
a szczególnie utraty masy mięśniowej. Zanikają włókna mięśniowe, które początkowo zastępowane są tkanką łączną, a następnie tkanką tłuszczową. Uważa się, że procesy związane z gospodarką białkami mięśni w starszym wieku mogą przyczynić się do rozwoju
sarkopenii, czyli zespołu objawów zanikowych ze strony układu mięśniowego. Polega ona również na obniżeniu funkcji mięśni i w konsekwencji pogorszenie ich sprawności. Sytuacja ta w kontekście stomika powoduje duże obciążenie późnym powikłaniem stomii
jakim jest przepuklina okołostomijna. Zakres zmian związanych ze starzeniem jest zróżnicowany w zależności od grupy mięśni jak również od aktywności fizycznej. Najskuteczniejszą interwencją dla zwiększenia masy i siły mięśni jest u osób starszych
aktywność fizyczna, systematyczny ruch, ćwiczenia oraz spacery [6]. Należy również wziąć pod uwagę takie czynniki jak płeć, choroby współistniejące, niedożywienie, stany przebiegające ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej (kaszel, przewlekłe
zaparcia, wodobrzusze, itd.), stosowanie glikokortykosterydów, defekty tkanki łącznej [3].

Kaszel jest efektem nagłych skurczów ścian klatki piersiowej, a w szczególności mięśni wydechowych i oskrzeli z nagłym wyrzucaniem powietrza z płuc i dróg oddechowych. Powoduje to wzrost ciśnienia w jamie brzusznej z nadmiernym napięciem powłok. Zwiększa
to ryzyko przepukliny okołostomijnej. Przyczyną kaszlu może być palenie tytoniu, alergia, choroby dróg oddechowych. W prewencji przepukliny okołostomijnej pacjent powinien unikać prowokowania odruchu kaszlowego. Pacjenci palący papierosy powinni podjąć
próbę zerwania z nałogiem. Osoby podatne na przeziębienia powinny zapobiegać im dbając, aby się nie wychładzać i poprawiać odporność

Właściwa dieta stomika zawierająca prawidłową ilość przyjmowanego płynu oraz zbilansowana pod względem spożywanego błonnika może wpływać na prawidłowe wypróżnienia. Zaparcia zwiększają ryzyko powstania przepukliny okołostomijnej powodując wzrost ciśnienia
w jamie brzusznej. W diecie stomika warto korzystać z zaleceń zawartych w publikacji „Żywienie chorych ze stomią” poświęconej diecie osób ze stomią jelitową. Autor opisał produkty, które przynoszą ulgę w zaparciach, są to m.in. k a w a , g o t o w
a n e owoce, gotowane warzywa, świeże owoce, soki owocowe, woda, ciepłe i gorące napoje. Są także produkty, które mogą zablokować stomię. Należy więc w diecie pomijać takie produkty jak: skórka jabłka, surowa kapusta, seler, chińskie warzywa, kukurydza,
kokos, suszone owoce, grzyby, orzechy, pomarańcze, ananas, nasiona, popcorn. Produkty, które prowokują wypróżnienie to: ziarna zbóż, otręby, gotowana kapusta, świeże owoce, mleko, suszone śliwki, rodzynki, suszone warzywa, ostre przyprawy, alkohol
[8]. Procedura wykonywania irygacji jest metodą wspomagającą wypróżnienia, a to z kolei wpływa na zapobieganie powstaniu przepukliny okołostomijnej. Kolostomicy mogą irygować się systematycznie dla wytworzenia odruchu wypróżnienia. Irygacja to zabieg
oczyszczający jelito grube ze stolca za pomocą wlewu (codziennie co najmniej przez dwa tygodnie, następnie co dwa dni). Zabieg ten wytwarza odruch oddawania stolca o tej samej porze dnia, zapobiegając niekontrolowanym wypróżnieniom. Irygacje pacjent
możne rozpocząć około 4 miesiące po operacji. Zabieg ten, zwłaszcza początkowo musi być wykonywany pod ścisłym nadzorem pielęgniarki stomijnej. Bywa, że osoby, które wykonują irygacje nie muszą nosić worków stomijnych, a stomię zabezpieczają niewielkimi
nakładkami – minikapy. Na noc zaleca się nakładanie worków. Jest to dobry sposób na kontrolowanie wypróżnień w odstępach 24 lub 48 godz. a nawet 72 godzin. Regulacja wypróżnień polega na zmniejszeniu ilości gazów w jelitach poprzez ich ewakuację podczas
irygacji oraz zmniejszenie bakterii gazotwórczych i zawartości kałowej. Irygacja stomii ma na celu również zapobieganie powstawaniu powikłań stomii, takich jak przepukliny okołostomijne (eliminacja zaparć), wypadania stomii, stanów zapalnych skóry
wokół stomii, zwężenia stomii. Irygacja stomii daje też możliwość urozmaicenia diety.

W latach 70 zabiegi naprawcze przepuklin okołostomijnych wykonywano zwężając zbyt duży otwór szwami pojedynczymi. Zaniechano tej metody, gdyż 70% odsetek nawrotów zniechęcił chirurgów do tego rodzaju operacji. Znacznym odsetkiem nawrotów obarczona była
również metoda przeniesienia stomii w inne miejsce. Metoda ta obarczona jest 30% odsetkiem nawrotów, a wymaga dużego zabiegu, po którym często w miejscu cięcia brzusznego pojawiała się następna przepuklina.

Zabiegi naprawcze przepuklin okołostomijnych wykonywane laparoskopowo dają pacjentom dużą szansę pozbycia się problemu. Wykonywane z użyciem siatki syntetycznej mocowanej metodą otwartą lub laparoskopowo dają znacznie mniejszy odsetek nawrotów.

W profilaktyce przepuklin okołołostomijnych stosuje się pasy przepuklinowe brzuszne z otworem na stomię lub też bez otworu. Otwór w pasie na worek stomijny pozwala wydostawać się treści z jelita do worka, stabilizując jednocześnie płytkę worka na skórze.
Niekiedy pacjenci przy niewłaściwie założonym pasie, uskarżają się, że pas „odrywa worki”. W pasie bez otworu na stomię we właściwym miejscu znajduje się siatka (tkanina elastyczna) luźno poddająca się wydobywającej się treści jelitowej do worka stomijnego.
Jest również bielizna opinająca brzuch (specjalne majtki ściągające z nogawkami lub bez), która dyskretnie spełnia rolę pasa brzusznego.

Worki stomijne z plastyczną płytką dopasowującą się do kształtu wypukłości na brzuchu są często wybierane przez pacjentów. Nacięcia na płytce stomijnej pozwalają dokładnie dopasować płytkę do wypukłości (widok na zdj. 1). Ważnym szczegółem jest wielkość
płytki stomijnej. Przy znacznej wypukłości potrzebna jest większa płaszczyzna przylepna. Dodatkowym zabezpieczeniem jest pasek, który mocuje się do „uszek”, znajdujących się po obu stronach płytki. Takie uszka mają dwuczęściowe worki lub też worki
convex. Pacjenci chętnie korzystają z worków Convex, ponieważ wypukłość tych płytek jest plastyczna i łatwo poddaje się wypukłości na brzuchu. Stosowanie dodatkowego paska daje większe poczucie bezpieczeństwa.

Pacjent ze stomią powikłaną przepukliną okołostomijną to człowiek z dyskomfortem. Dobranie właściwego sprzętu stomijnego zapewniającego należyte przyleganie płytki, bez obawy odklejenia się jej, daje poczucie bezpieczeństwa i pomaga podjąć decyzję o inicjowaniu
kontaktów społecznych.

Piśmiennictwo:

1. Kózka M, Bazaliński D, Jakubowski K, Pudło M.
Determinanty funkcjonowania psychospołecznego
osób z przetoką jelitową.
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2010;
2. Gacek L, Bączyk G, Skokowska B, Bielawska A.
Funkcjonowanie społeczne osób w podeszłym wieku
ze stomią jelitową 2012;
3. Banasiewicz T, Krokowicz P, Szczepkowski M
Stomia prawidłowe postępowanie chirurgiczne
i pielęgnacja 2014
4. Medyński J. Powikłania stomii jelitowych cz. III
5. Banaszkiewicz Z., Jawień A., Stomie jelitowe,
Przewodnik lekarza 2003
6. Rosenthal T.,Naughton B., Williams M., Geriatria 2006
7. Hansson B.M.E. Colorectal Disease, 2013;
8. Jarosz M. Żywienie chorych ze stomią PZWL 2007