Autor: Tomasz Jastrzębski

 

Rak jelita grubego (okrężnicy) jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych w Europie, w Polsce plasuje się na 2. miejscu u obu płci. Zachorowalność na ten nowotwór powoli systematycznie wzrasta. Według Krajowej Bazy Danych Nowotworowych
Centrum Onkologii w Polsce w 2010 roku raka okrężnicy rozpoznano u 9120 osób, w tym 4819 mężczyzn i 4301 kobiet. Odnotowano 7061 zgonów z tego powodu (mężczyźni – 3768; kobiety – 3293). Nowotwór okrężnicy rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia,
najwięcej zachorowań przypada na 7. i 8. dekadę życia.

ETIOPATOGENEZA – PRZYCZYNY POWSTAWANIA RAKA JELITA GRUBEGO

Większość raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne (około 65–85%), pozostałe zaś to raki występujące rodzinnie. Rak jelita grubego powstaje i rozwija się w wyniku zmian zachodzących w genomie komórki: mutacji w genach odpowiedzialnych za hamowanie
niekontrolowanej proliferacji (mutacje genów między innymi hMSH, hMLH1, PMS1 tzw. mismatch repair genes, geny mutatorowe) oraz w genach odpowiedzialnych za naprawę uszkodzonego DNA.

Pod wpływem czynników torujących zmutowane komórki dzielą się szybciej niż prawidłowe, przekazują mutację potomnym, w związku z czym powstaje klon komórek – mutantów mających zdolność szybkich podziałów, kolejnych mutacji i samonapędzania się do wzrostu
oraz dalszego podziału. Geny regulatorowe – naprawcze, na skutek mutacji tracą swoją funkcję – dochodzi do spadku kontroli nad cyklem komórkowym.

Polipy jelita grubego są bardzo często podłożem rozwoju raka. Ryzyko transformacji złośliwej związane jest z typem histologicznym polipa.

  • HIPERPLASTYCZNE – (metaplastyczne) – stanowią 90% polipów jelita grubego, osiągają niewielkie rozmiary (5 mm) i są utworzone przez pogrubiałą błonę śluzową bez cech atypii komórkowej; występują u około 75% dorosłych;
  • GRUCZOLAKOWE – są zmianami niezłośliwymi, jednak wykazują istotną zdolność przemiany złośliwej.

WYRÓŻNIAMY WŚRÓD NICH:

GRUCZOLAKI CEWKOWE (adenomata tubularia) – stanowią 75% polipów gruczołowych; 5% z nich to zmiany złośliwe,

GRUCZOLAKI KOSMKOWE (adenomata villosa) – stanowią 10% gruczolaków; w 40% tych zmian znajduje się ognisko raka,

GRUCZOLAKI CEWKOWO-KOSMKOWE (adenoma tubulovillosa) – stanowią 15% gruczolaków; 20% z nich to polipy złośliwe

Poza budową histologiczną wykazano zależność między wielkością polipa a występowaniem raka jelita grubego na jego podłożu: im większy polip, tym większe ryzyko transformacji złośliwej (np. występowanie polipa gruczolakowego o wielkości mniej niż 1 cm
wiąże się z 0,5 1% prawdopodobieństwem obecności raka inwazyjnego; gdy polip osiąga wielkość więcej niż2 cm, prawdopodobieństwo wynosi już 10-50%).

Leczenie polipów jelita grubego, w tym także polipów złośliwych, polega na ich endoskopowym lub chirurgicznym wycięciu (badanie histopatologiczne preparatu w całości). Po polipektomii zaleca się wykonanie kontrolnej kolonoskopii po upływie 5-10 lat lub
po 3 latach, gdy: istnieje większe prawdopodobieństwo wznowy, usunięto więcej niż 3 gruczolaki lub wywiad rodzinny obliguje do częstszych kontroli. Usunięcie nieuszypułowanego gruczolaka we fragmentach wymaga kontrolnej kolonoskopii już po upływie
2-6 miesięcy w celu oceny doszczętności polipektomii (ze względu na możliwość wznowy w miejscu).

Uwarunkowane genetycznie nowotwory jelita grubego stanowią mniejszość, bo około 15% ogółu. Rodzinna polipowatość gruczolakowa (FAP) jest rzadko występującą (1 na 10 000 urodzeń) chorobą charakteryzującą się występowaniem w jelicie grubym znacznej liczby
polipów gruczolakowych (>100), dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący (mutacje genu APC). Praktycznie u wszystkich chorych na FAP jeszcze przed 35. rokiem życia rozwija się rak jelita grubego. Jedynym skutecznym sposobem terapii w przypadku
tego rozpoznania pozostaje pankolektomia – całkowite wycięcie jelita grubego – profilaktyczna, gdy istnieje ryzyko rozwoju raka, lub lecznicza w razie postawienia diagnozy raka. Ponieważ u 5% osób rak może się rozwinąć przed 20. rokiem życia, zalecane
jest kontrolowanie kolonoskopowe u młodych członków rodzin i wykonanie profilaktycznej pankolektomii wkrótce po rozpoznaniu FAP.

INNE CZYNNIKI RYZYKA ZACHOROWANIA NA RAKA JELITA GRUBEGO:

  • EPIDEMIOLOGICZNE – wiek (szczyt zapadalności przypada na 7-8 dekadę życia), masa ciała – nadwaga i otyłość (wskaźnik BMI>30), brak aktywności fizycznej – sporadyczna bądź mała aktywność, mężczyźni przedstawiciele rasy białej, czynniki geograficzne
    (największa zapadalność w krajach północnej Europy);
  • GENETYCZNE – występowanie raka jelita grubego wśród krewnych 1. stopnia (przy braku potwierdzonego genetycznie uwarunkowanego zespołu), zwłaszcza gdy w kolejnych pokoleniach obserwuje się kolejne przypadki raka jelita grubego potwierdzone w badaniach
    molekularnych uwarunkowane genetycznie zespoły chorobowe prowadzące do rozwoju raka (FAP, HNPCC), występowanie w wywiadzie polipów gruczolakowych lub raka jelita grubego, nawracające, przewlekłe stany zapalne jelit (idiopatyczne: wrzodziejące
    zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna);
  • ZWIĄZANE Z BŁĘDAMI DIETETYCZNYMI I STYLEM ŻYCIA – zwiększona zawartość tłuszczów w diecie (zwłaszcza nasyconych kwasów tłuszczowych), dieta bogata w krwiste mięsa, tłuszcze zwierzęce i pokarmy na nich smażone, potrawy wędzone i wysoko przetworzone,
    obecność sztucznych dodatków i środków konserwujących, dieta uboga w błonnik i produkty świeże, witaminy i pierwiastki śladowe, niedobór wapnia (efekt protekcyjny), spożywanie alkoholi, głównie wysokoprocentowych;
  • MIESZANE – palenie tytoniu, żucie produktów tytoniowych, obecność ureterosigmoidostomii (500-krotnie większe ryzyko rozwoju raka jelita grubego); przebycie cholecystektomii lub radioterapia w wywiadzie na obszar jamy brzusznej i miednicy