Autorzy: Adam Dziki, Agnieszka Fiedorowicz

 

Przeszczep kału (bakterioterapia fekalna, przeszczep mikroflory jelitowej) – terapia, polegająca na podaniu choremu pacjentowi spreparowanej w warunkach laboratoryjnych flory jelitowej, pobranej od zdrowego dawcy. Terapię zaleca się u pacjentów z powracającym, opornym na leczenie antybiotykami zakażeniem Clostridium difficile. Metoda ta działa skutecznie, tam gdzie zawodzą antybiotyki tzw. ostatniej szansy i może być przyszłością medycyny.

HISTORIA

Kał i jego pochodne, jak wynika ze źródeł historycznych, stosowano w medycynie chińskiej w leczeniu ciężkich biegunek już w IV w. n.e. W Europie (także w Polsce) w średniowieczu zdarzało się leczyć chorych tzw. brązową zupą. Wprowadzenie tej metody do nowoczesnej medycyny zawdzięczamy Maxowi Nieuwdorpowi z Wydziału Medycznego Akademickiego Centrum Medycznego w Amsterdamie. Do tego holenderskiego lekarza trafiła 81-letnia pacjentka, u której w wyniku leczenia antybiotykami infekcji dróg moczowych nastąpiło zakażenie bakterią Clostridium difficile. Pacjentka walczyła z wysoką gorączką i ciężką biegunką, ale walkę przegrywała – nie pomogła jej nawet wankomycyna, tzw. antybiotyk ostatniej szansy. Lekarz, przeszukując bazę badań naukowych w poszukiwaniu rozwiązania, natrafił na artykuł Bena Eisemana opublikowany w 1958 r. w piśmie Surgery. Lekarz z amerykańskiego University of Colorado w Denver opisywał próby leczenia chorych na stany zapalne jelit przez wlew do ich odbytu kału od osób zdrowych. Nieuwdorp postanowił spróbować tej eksperymentalnej terapii: wypłukał z jelit kobiety wszystkie mikroby, a następnie wykonał transplantację kału od zdrowego dawcy (jej syna). Kuracja przyniosła znakomity efekt: prawidłowa flora bakteryjna z materiału dawcy zadomowiła się w układzie pokarmowym pacjentki, która trzy dni później opuściła klinikę.

BADANIA KLINICZNE

Nieuwdorp zastosował metodę u kolejnych sześciu pacjentów, a zachęcony jej skutecznością przystąpił do badań klinicznych. W badaniu wzięły udział trzy grupy pacjentów, z których jedną poddano terapii przeszczepu kału, drugą leczono wankomycyną, a trzecią terapią wankomycyną połączoną z płukaniem żołądka. Początkowo w każdej z grup miało być leczonych 40 pacjentów (łącznie 120), ale ponieważ większość pacjentów w dwu ostatnich grupach (nie leczonych przeszczepem) miała drastyczne nawroty infekcji, panel monitorujący bezpieczeństwo badań zadecydował o przerwaniu ich na etapie uczestnictwa 43 pacjentów (17 z grupy przeszczepu i po 13 z dwóch pozostałych grup). Mimo to wyniki badań opublikowane w 2013 r. w „New England Journal of Medicine” w artykule Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile nie pozostawiają wątpliwości co do skuteczności nowej terapii: aż 81 proc. (13 na 16) pacjentów z grupy „przeszczepowej” została wyleczona w pierwszym podejściu, pozostała trójka przeszła ponowny przeszczep od innych dawców – dwie zostały wyleczone, co daje łącznie 94 proc. skuteczność terapii. W porównaniu: w grupie leczonej wankomycyną skuteczność wyniosła 31 proc., a dla terapii wankomycyną połączonej z płukaniem żołądka – 23 proc. W Polsce pionierami metody są dr n. med. Paweł Grzesiowski i lek. Adam Hermann. Działając w ramach Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie zapoczątkowali w 2012 r. Program Przeszczepienia Mikrobioty (Flory) Jelitowej. Do 31 grudnia 2015 r. leczeniu tą metodą poddano ponad 150 pacjentów w trzech placówkach szpitalnych oraz ośrodku ambulatoryjnym działającym w ramach Ośrodka Badań i Przeszczepiania Mikrobioty Jelitowej.

WSKAZANIA DO ZABIEGU

Do zakażenia Clostridium difficile może dojść w wyniku zaburzeniu struktury flory jelitowej, np. w przypadku hospitalizacji i antybiotykoterapii lub przy przyjmowaniu cytostatyków zaburzających odnowę nabłonka. Bakteria może wywołać także rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (ang. C. difficile infection). W większości przypadków standardowe leczenie antybiotykami jest efektywne. Skuteczność terapii metronidazolem ocenia się na około 66 proc., a wankomycną na około 75 proc. Przeszczep mikroflory jelitowej jest wskazany u osób z zakażeniem Clostridium difficile nawrotowym lub opornym na leczenie antybiotykami: metronidazolem w I rzucie oraz wankomycyną w II rzucie. Nie ma ograniczenia wiekowego do wykonania zabiegu: w literaturze opisano zarówno zabiegi wykonywane u małych dzieci, jak i osób w wieku ponad 90 lat.

KTO MOŻE BYĆ DAWCĄ?

Dawca kału musi być osobą zdrową, która przez co najmniej 3 miesiące nie była leczona antybiotykami, jego BMI (ang. Body Mass Index) jest w normie i stosuje zwykłą i zróżnicowaną dietę (odrzucane są osoby stosujące tzw. dietę eliminacyjną: wegetarianie i weganie) – ma to na celu zapewnienie jak najbogatszego składu flory bakteryjnej. Po uzyskaniu pisemnej zgody od dawcy zostaje on przebadany, aby wykluczyć obecność wirusów wątroby, pasożytów, HIV czy bakterii patogennych. Dawcą może być osoba spokrewniona lub całkowicie obca.

POBRANIE „MATERIAŁU” DO PRZESZCZEPU?

Dawca oddaje stolec, który jest potem zamykany w sterylnym pojemniku i zamrażany jako materiał wyjściowy. Następnie materiał jest opracowywany w laboratorium w warunkach aseptycznych: pozbawiany jest resztek pokarmowych: rozpuszczany w soli fizjologicznej, miksowany, filtrowany. Filtrat (pozbawiony resztek pokarmowych kał) jest łączony z solą fizjologiczną, by naturalnie nie stracić bakterii.

NA CZYM POLEGA ZABIEG?

Przed przeszczepem kału jelita biorcy są płukane. Następnie próbkę materiału (20-30 ml) wprowadza do odbytnicy biorcy za pomocą endoskopu podczas wykonywania kolonoskopii a w przypadku, gdy pacjent ma ciężką biegunkę, podaje się w gastroskopii: sondą założoną przez nos, do żołądka lub do dwunastnicy (to najkorzystniejszy wariant, bo omija żołądek, w którym wiele mikrobów ginie). Pacjent nie odczuwa ani smaku, ani zapachu preparatu. Przeszczep można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Zabieg musi być wykonany w warunkach szpitalnych w przypadkach, gdy pacjenci są w ciężkim stanie albo wymagają stałej opieki medycznej. Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Agencji Medycznej można wykonywać zabiegi tylko wtedy, gdy dawca i biorca się zgodzą. W Polsce refundacją objęte jest leczenie zakażeń Clostridium difficile prowadzone tradycyjnymi metodami (antybiotykoterapia) w placówkach, które mają podpisane kontrakty z NFZ. Metoda leczenia z zastosowaniem przeszczepienia flory jelitowej nie jest objęta refundacją, co oznacza, że koszty procedury ponosi pacjent lub jego rodzina.

PRZYSZŁOŚĆ TERAPII?

Trwają badania nad wykorzystaniem przeszczepu mikroflory także w leczeniu innych schorzeń: na Uniwersytecie McMastera w Hamilton w Kanadzie prowadzi się badania w zakresie leczenia wrzodziejącego zapalenie jelita grubego, a na Uniwersytecie Medycznym w Nanjing w Chinach nad leczeniem choroby Leśniowskiego-Crohna oraz u pacjentów po przeszczepie szpiku kostnego (u których dochodzi do komplikacji po zakażeniu Clostridium).

Bibliografia:

Schwan, A. (1983). Relapsing Clostridium difficile enterocolitis cured by rectal infusion of homologous faeces The Lancet, 322 (8354) DOI: 10.1016/S0140-6736(83)90753- 5 van Nood, E., Vrieze, A., Nieuwdorp, M., Fuentes, S., Zoetendal, E., de Vos, W., Visser, C., Kuijper, E., Bartelsman, J., Tijssen, J., Speelman, P., Dijkgraaf, M., & Keller, J. (2013). Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa1205037